گروه گزارش
تاریخچه خاطراتت از بیمارستان و بیماری و درمانگاه را که مرور کنی خیلی چیزها آزارت می‌دهد. وقتی خبرنگار باشی و اهل دغدغه، بیش از همه خبرهایی تو را آزار می‌دهد که در آن بیماری متالم با مراجعه به بیمارستان با بی‌توجهی مسئولین و پزشکان مواجه شده یا داستان نابینا شدن آن افراد که انتشارش قلب هر کسی را جریحه‌دار می‌کرد اما برای مبتلایان دیگر چشم نمی‌شد یا یاد آن مادر هم دانشگاهی‌ات می‌افتی که با چشمان گریان برای تسویه حساب پسرش به دانشگاه آمده بود و پولی نداشت تا 400 هزار و پانصد تومان شهریه پسر فوت شده‌اش را بپردازد و در حالی که برگه‌های پرونده پزشکی پسرش را به دست گرفته بود التماس می‌کرد تا مسئولین مالی دانشگاه از بدهی او بگذرند چون هر چه داشت و نداشت صرف درمان بیماری پسرش کرده بود حتی خانه‌اش را. دلم خیلی برایش سوخت. هنوز سیاهپوش بود و دو هفته بیشتر از فوت پسرش نمی‌گذشت. اخبار مکرر عدم پذیرش بیماران ناتوان مالی از سوی بیمارستان‌ها و حتی اورژانس‌ها که بارها رسانه‌ای هم شد از دیگر خاطرات تلخی است که با مرور خاطرات تلخ بیمارستان‌های کشور به خاطر می‌آوری.
شاید همین خاطرات تلخ که در شکل‌های مختلف در رسانه‌ها منعکس می‌شد، انگیزه‌ای برای اجرای طرحی به نام تحول نظام سلامت بود. در این طرح، بخش قابل توجه هزینه درمان توسط دولت تأمین می‌گردد و بیماران درصد ناچیزی از هزینه درمان را می‌پردازند تا به قول مقام معظم رهبری فقط باید مشکل بیمار‌داری برای خانواده‌ها باشد.
طرح تحول نظام سلامت از جمله بخش‌هایی از کارنامه دولت یازدهم است که موجب شد وزیر بهداشت به عنوان یکی از پرکارترین وزیران کابینه معرفی شود. به رغم انتقاداتی که به اجرای این طرح وارد شد، بسیاری از مسئولین و نمایندگان و مردم و پزشکان از اجرای اصل این طرح ابراز خشنودی نمودند و آن را گامی در مسیر تحول وضعیت سلامت کشور دانستند که باید پیش از این برداشته می‌شد اما توجه به اشکالات طرح نیز، از جمله مطالباتی بود که از سوی برخی نمایندگان مطرح می‌شد.
در این گزارش بر آنیم تا نقاط قوت و ضعف این طرح را بررسی کنیم. به همین منظور سراغ اعضای کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی و چند تن از پزشکان، دانشجویان و فعالان بخش خصوصی رفته ایم تا ابعاد مختلف این طرح را به صورت اجمالی بررسی کنیم.
 کاهش سهم مردم در هزینه درمان
فاطمه امیری، دانشجوی علوم پزشکی در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان با بیان اینکه این طرح با کاهش پرداختی مردم در بیمارستانهای دولتی، دسترسی مردم به خدمات را افزایش داد، درباره مزایای این طرح می‌گوید: «بسیاری از مردمی که تا دیروز توان پرداخت فرانشیز و هزینه‌ها را حتی در بیمارستان دولتی هم نداشتند با اجرای این طرح موفق به دریافت خدمات درمانی مناسبی شدند. وقتی یک بیمار صورتحساب عمل جراحی خود را که عمل جراحی و خدمات 4 میلیونی آن تنها با 200 هزار تومان هزینه از جیب پرداخت شده، می‌بیند و عنوان «یارانه سلامت» را در صورتحساب خود مشاهده می‌کند، احساس اینکه «مجموعه حاکمیت به سلامت من اهمیت می‌دهد» در وی ایجاد می‌شود و این به هر حال برای مجموعه دولت یک مسئله بسیار مفید است و رضایت مردمی برای دولت ایجاد می‌کند. همچنین، پرداختن وزارت بهداشت به مسئله دارو که در زمان شروع دولت تبدیل به یک مسئله حاد شده بود نیز از همین سنخ اقدامات است. در مجموع وزارت بهداشت با انجام گام نخست طرح تحول و همین طور حل نسبی مسئله دارو، علاوه بر خدمت مناسبی که انجام داد، اعتماد مردم را نیز جلب کرده که بسیار مهم است.»
شکی نیست که مردم از افزایش خدمات درمانی به لحاظ کمی و کیفی بسیار خشنود هستند اما مسئله مهم این است که آیا زیرساخت‌های لازم برای تداوم این طرح اندیشیده شده است یا نه. چنان‌چه این اتفاق افتاده باشد، می‌توان امیدوار بود که یک نظام تحول یافته پایدار در حوزه سلامت، برای خدمت‌رسانی به مردم برای سالیان متوالی شکل گرفته است. قطعاً چنین چیزی امید و آرزوی همه ماست. از این منظر، به بررسی ابعاد نقاط ضعف و قوت این طرح می‌پردازیم تا راهکارهایی برای رفع نقاط ضعف این طرح بیابیم تا این حرکت ماندگارتر و استوارتر شود. 
توجه به بخش درمان
رضا سعیدی، فوق تخصص نوزادان، استادیار و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان با بیان اینکه «تعریفی که از سلامت داده می‌شود دارای 4 بعد سلامت جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی است»، درباره طرح تحول نظام سلامت می‌گوید: « هر طرحی نقاط قوت و ضعفی دارد. در وهله اول باید بگویم برداشته شدن این گام مهم شایسته تقدیر است اما باید به نقاط ضعف آن نیز پرداخت تا به قوت بیشتری برسد. از این نظر سوال اول این است که آیا در این طرح، هر 4 بعد سلامت مورد توجه واقع شده یا تنها بعد جسمی آن هم بخش درمان؟ واقعیت این است در طرحی که نام آن طرح تحول نظام سلامت است، تنها به بخش درمان توجه شده و پیشگیری و بهداشت مغفول مانده است.»
سعیدی می‌افزاید: «نکته این جاست که در بخش درمان نیز بعد آموزش دیده نشده و قسمت پر رنگ طرح، بخش درمان است به طوری که در ابتدای کلید خوردن طرح هزینه هنگفتی برای این بخش انجام شد.»
ضرورت توجه به آموزش تخصصی و پژوهش
وی بر ضرورت توجه به تحول در امر آموزش و پژوهش در حوزه درمان برای تحقق تحول در نظام سلامت تأکید می‌کند و می‌گوید: «اگر بخواهیم نظام سلامت تحول پیدا کند، باید بر روی آموزش و پژوهش سرمایه گذاری جدی داشته باشیم و اشکالات این بخش را نیز رفع کنیم. مثلا فرض کنید به یک باره ابلاغ می‌شود پزشک‌های عمومی را به عنوان پزشک خانواده به خدمت بگیرید در حالی که این پزشکان دوره خاصی ندیدند اما در کشورهای پیشرفته پزشک خانواده 3-5 سال دوره می‌گذرانند تا پزشک خانواده شوند و پزشک خانواده بودن یک تخصص است.»
سعیدی با بیان اینکه ارتقای کیفیت خدمات در بیمارستان‌ها شایسته تقدیر است، تصریح می‌کند: «با این حال، این تحولات یک شبه، تحول نیست و تحولی تحول است که اساس آموزش را متحول کند.»
معاون سابق بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مشهد درباره جایگاه بهداشت در طرح تحول نظام سلامت عنوان می‌کند: «بخش بهداشت در این طرح کمتر مورد توجه قرار گرفته و عمده کمک این طرح به بهداشت، تزریق پول بوده است و سیستم بهداشتی که سال‌ها پیش طراحی شده بود، تغییری پیدا نکرد. اسم این کار را به سختی می‌توان تحول گذاشت و بیشتر به این معنی است که در این بخش پول نداشتیم طرح‌های گذشته را به طور کامل اجرا کنیم و با تزریق پول طرح‌های گذشته انجام شد. بنابراین انجام طرح‌های گذشته را نمی‌توانیم تحول بنامیم.»
وی می‌افزاید: «همه متفق القول هستند که در این یک سال منابع مالی زیادی تزریق و خدمات خوبی ارائه شد اما عمده نگرانی‌ها این است که هیچ طرحی بدون منابع پایدار دوام نخواهد یافت.»
بودجه ناپایدار طرح
در واقع، دغدغه اصلی در نقد طرح تحول نظام سلامت وضعیت بودجه ناپایدار آن است. چنان که اگر این بودجه در سال آتی یا سال‌های آتی از سوی دولت اختصاص داده نشود، این طرح با مشکلی جدی روبرو خواهد شد و همه چیز به وضعیت قبل بازخواهد گشت و شاید حتی بدتر از قبل نیز بشود زیرا تعرفه‌ها براساس طرح تحول اصلاح  افزایش پیدا کرده و از طرف دیگر به سبب وجود تورم در کشور هزینه‌ها نسبت به قبل قطعاً افزایش داشته است. همچنین پرداختن به حوزه بهداشت و آموزش از دیگر نقدهای مهمی است که به این طرح وارد است. باید دید که چه نسبت از هزینه‌های طرح تحول یا بودجه‌های سالیانه وزارت بهداشت به موضوع بهداشت و پیشگیری پرداخته است ؟ تمرکز سیاستگذار و مجری تا چه میزان بر روی بهداشت و پیشگیری است؟
توجه به پیشگیری و بهداشت
داریوش چیوایی دانشجوی رشته مدیریت بهداشت و درمان دانشگاه علوم پزشکی تهران، در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان با اشاره به عملکرد ضعیف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حوزه بهداشت، بیان می‌کند: «واقعیت این است که وزارت بهداشت در بحث بهداشت عملکرد مناسبی نداشته است. زمانی که ریشه بیماری قلبی در یک سرماخوردگی ساده است و سیستم بهداشت و درمان ما برای درمان این سرماخوردگی ساده برنامه ندارد اما دغدغه ساخت مراکز جراحی قلبی مجهز دارد، به نظر می‌رسد که نگاه درستی به حل مسئله در این حوزه نداریم. حداقل به لحاظ اولویت بندی و حداقل به صورت عملی! بنابراین می‌توان یکی از نقاط ضعف طرح تحول را در کم توجهی به بهداشت و پیشگیری عنوان کرد.»
چیوایی با بیان اینکه در انجام یک اصلاحات اینچنینی در حوزه مهمی مثل سلامت، بسیار مهم است که سیاستگذار به ریشه‌ها و زمینه‌های مسئله توجه ویژه کند، تصریح می‌کند: « سیمای بیماری‌ها در کشور ما از چند دهه پیش تغییر کرده است. زمانی بود که نسبت جمعیت روستایی به شهری باعث می‌شد عمده بیماری‌هایی که مردم را درگیر می‌کرد از نوع بیماری‌های واگیردار بود که هم راه مبارزه با آن متفاوت بود و هم ابزارش در آن زمان شبکه بهداشت بود که مسئولین وقت به خوبی متوجه شدند و انجامش دادند اما امروز، بیماری‌ها در کشور ما عمدتا بیماری‌های واگیر نیست بلکه بیماری‌هایی همچون مشکلات قلبی، ریوی، سرطانها و ... است که بیشتر ناشی از سبک زندگی است. حالا باید ببینیم آیا ابزار مبارزه با این نوع بیماری‌ها همان شبکه بهداشت قدیمی است ؟ یقینا اینطور نیست و حتما به یک ساختار تازه‌ای برای پیشگیری از این بیماری‌ها نیاز داریم که آن هم پزشک خانواده است. دولت در پرداختن به پزشک خانواده غفلت کرده و این ایراد جدی به سیاستگذاران وارد است.»
تأمین زیرساخت‌های کاهش هزینه
وی می‌افزاید: «مسئله دیگری که این طرح را تهدید می‌کند، هزینه زا بودن آن است. هزینه زا بودن این طرح به علت عدم فراهم بودن زیر ساخت‌های لازم برای اجرای طرح بوده است. حقیقت این است که در سیستم فعلی سلامت، هیچ نهاد یا ساختاری وجود ندارد که تلاش کند هزینه برای مردم و دولت ایجاد نشود یا کمتر ایجاد شود. اصل بر این است که یک سیستم تامین مالی قوی - که غالبا بیمه است از منافع بیمار که با منافع خودش تطبیق دارد، دفاع می‌کند. اگر هزینه اضافی قرار باشد برای بیمار و برای سیستم ایجاد شود این بیمه است که اجازه نمی‌دهد. یک چنین ساختاری در کشور ما عملا وجود ندارد و بیمه‌های ما بدون دارا بودن توان نظارت بر روند حاضر بهداشت و درمان را ندارند. بیمه‌ها نقش خود را در سیاستگذاری و نظارت در حوزه سلامت در کمترین و پایین‌ترین سطح ممکن دارند و علت تمام این مسائل این است که بیمه‌ها ابزار کافی برای نظارت را ندارند.»
مشکلات عدم تأمین بودجه طرح
همچنین امیر فتوت دبیر تشکیلات جامعه اسلامی دانشجویان و دانشجوی سال پنجم پزشکی در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان ضمن ابراز نگرانی از عدم تأمین بودجه  طرح تحول نظام سلامت در سال‌های آتی می‌گوید: «درصورتی که هزینه‌های طرح تحول تامین نشود، قطعا دچار مشکل خواهد شد. به ویژه آن که با اجرای این طرح اکنون انتظارات مردم نیز بالا رفته است و در صورت عدم تأمین بودجه در سال‌های آتی و بازگشت شرایط قبل، قطعاً مردم واکنش نشان خواهند داد. در حال حاضر وزارت بهداشت نیز اعلام کرده با کسری 50 درصدی مواجه است و این مسئله نگران‌کننده است.»
وی می‌افزاید: «بازگشت به قبل بعد از اجرای طرح کار ساده‌ای نیست زیرا به سبب واقعی شدن تعرفه‌ها در صورت تعطیلی طرح، هزینه‌های درمان برای مردم به مقدار قبل باز نمی‌گردد بلکه بیشتر هم می‌شود. براین اساس، توجه به ضرورت تأمین بودجه ثابت برای تداوم طرح تحول نظام سلامت بسیار ضروری است.»
فتوت با بیان اینکه اشکالات دیگری نیز بر این طرح وارد است، خاطرنشان می‌سازد: «این طرح نقاط قوت و ضعف زیادی دارد. در جلسه‌ای که تشکل جامعه اسلامی با وزیر بهداشت داشت از ایشان به سبب خدمت رسانی به مردم تقدیر شد و البته در همان جا معایب و اشکالات طرح نیز مطرح شد تا از سوی ایشان پیگیری شود.»
متخصصین بر این باور هستند که وجود راهنماهای بالینی درمان، پزشک خانواده، سیستم ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت این ابزارها هستند که بیمه‌ها و سیستم سلامت ما از وجود اینها بی‌بهره‌اند. به صورت خلاصه، رشد فزاینده هزینه‌ها می‌تواند باعث شکست طرح شود و این هزینه زا بودن به علت مشکلات ساختاری نظام سلامت بویژه در بخش بیمه‌ها و نداشتن ابزارهای لازم برای نظارت است.
بر این اساس، انتظار می‌رود علاوه بر اندیشیدن چاره‌ای برای جذب بودجه ماندگار، اقدامات مثبتی در جهت آموزش تخصصی و توجه به بهداشت صورت پذیرد.