بررسی طرح تحول نظام سلامت (بخش دوم)
بیمارستان‌های دولتی نیازمند تدابیر ویژه(گزارش روز)
گروه گزارش
این روزها وقتی به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی سر می‌زنیم، شلوغ‌تر از سال‌های قبل شده است. بی‌شک، اجرای طرح تحول نظام سلامت موجب اقبال بیشتر مردم به سمت بیمارستان‌های دولتی شده است. البته این بیمارستان‌ها همیشه شلوغ هستند اما وقتی مردم مطمئن باشند در این بیمارستان‌ها خدمات کافی ارائه می‌شود، دیگر نیازی نمی‌بینند که به بخش خصوصی مراجعه کنند و هزینه‌های سرسام آور آن را بپردازند.
این امر، در نگاه اول یک اتفاق مثبت است اما باید دید که آیا زیرساخت‌های لازم نیز برای آن دیده شده یا نه؟
آیا با افزایش حجم بیماران، کادر پزشکی اعم از پزشک، پرستار و بهیار و... نیز افزایش پیدا کرده است تا خدمات به طور کامل ارائه شود؟
در بخش نخست از این گزارش به نقاط قوت و ضعفی در زمینه ساز و کار کاهش هزینه‌های درمان بر مردم پرداخته شد. همچنین اشاره‌ای به عدم توجه به آموزش تخصصی برای تحول در نظام سلامت و نیز مشکلاتی که عدم تأمین بودجه مورد نیاز این طرح برای مردم ایجاد خواهد کرد، پرداخته شد. در این بخش به مشکل عمده دیگری خواهیم پرداخت که بخشی از آن از گذشته وجود داشته و بخش دیگر معلول اجرای طرح تحول نظام سلامت است.
مشکلات بیماران
در بیمارستان‌های تامین اجتماعی
سری به یکی از بیمارستان‌های بزرگ تهران می‌زنیم. شاید بلند آوازه‌ترین بیمارستان تأمین اجتماعی. در این بیمارستان، بسیاری از بیماران اورژانسی به سبب خالی نبودن تخت چند روزی را در اورژانس بستری می‌شوند تا تختی برای آن‌ها خالی شود.
به سراغ یکی از همراهان بیمار می‌روم تا از او درباره وضعیت درمان سوال کنم. پدرش در این بیمارستان جراحی داخلی داشته است و اکنون پس از یک ماه دوباره او را به سبب عفونت زخم از داخل برگردانده‌اند.
او می‌گوید: «قرار است دوباره پدرم را جراحی کنند اما فعلا چند روزی را در اورژانس باید بماند تا نوبت او شود.» علت عفونت را استریل نبودن ابزار جراحی عنوان می‌کند و می‌گوید: «من خودم فارغ التحصیل رشته پرستاری هستم البته در حال حاضر شغلم پرستاری نیست. نسبت پرستار به بیمار در این بیمارستان پایین است و این مسئله رسیدگی به بیماران را سخت‌تر می‌کند. همچنین آمار بالای رجوع بیماران به این بیمارستان می‌طلبد تا کادر پزشکی و اجرایی بیشتری جذب این بیمارستان کنند.»
وقتی از او می‌پرسم چرا بابت این اتفاق شکایت نمی‌کنید، می‌گوید: «همه ما شاغل هستیم. همین رسیدگی به بیماری پدرم کلی وقت گیر است. فرصتی برای این کار نداریم. ضمن اینکه وقتی کادر کم و مراجعین بسیار است رخ دادن چنین اتفاقاتی طبیعی است. اعتراض‌هایمان را به مسئولین همین بخش کردیم اگر توجه کنند.»
اگرچه سازوکارهایی برای شکایت مردم از عدم رسیدگی مناسب پزشک در طرح تحول اندیشیده شده است اما به واقع وقتی مراجعین به بیمارستان‌ها افزایش پیدا کرده‌اند و در عین حال، تعداد پرستاران و کادر اجرایی همان تعداد قبلی است، طبیعتاً مشکلاتی در رسیدگی به بیمار پیش خواهد آمد. البته به گواه بسیاری از مردم و مسئولین امر، تجهیزات افزایش پیدا کرده و مردم هزینه بسیار کمتری نسبت به قبل می‌پردازند اما رسیدگی به بیماران بخش بستری و اورژانس نیاز به تدابیر دیگری دارد.
افزایش مراجعه مردم به بخش دولتی
ایوب توکلی که سال دوم تخصص طب اورژانس را پشت سر گذاشته و در اورژانس یکی از بیمارستان‌ها مشغول است، با اشاره به شلوغ‌تر شدن بخش اورژانس بیمارستان‌ها، می‌گوید: «در این طرح تعرفه‌ها واقعی شده و به معنای واقعی هزینه درمان برای مردم به شکل ملموسی کمتر شده است و بیماران حق دارند به عنوان شاکی نسبت به کم کاری پزشکان شکایت کنند. این مسئله هم یک بعد مثبت دارد و هم یک بعد منفی. خیلی از بیماران که نیاز به بستری شدن ندارند اصرار بر بستری شدن می‌کنند و یا خیلی از بیمارانی که مشکلشان حاد و اورژانسی نیست به اورژانس مراجعه می‌کنند و وقتی پزشک اورژانس آن‌ها را به بخش درمانگاه راهنمایی می‌کند، معترض می‌شوند.»
وی با بیان اینکه اورژانس‌ها و بیمارستان‌های ما ظرفیت این حجم عظیم مراجعین را ندارد، می‌گوید: «امروز بعضاً مراجعین به اورژانس نسبت به تشخیص پزشک معترض هستند و مراجعین حق شکایت دارند. در چنین وضعیتی دست برتر با بیمار است و یک بار کاری و فشار سنگینی به اورژانس‌ها وارد می‌آید. به طوری که حتی برخی از مراجعین با کادر اجرایی اورژانس درگیر نیز می‌شوند.»
توجه به زیرساخت‌های فرهنگی و آموزشی
این دانشجوی متخصص طب اورژانس ادامه می‌دهد: «طرح تحول نظام سلامت و واقعی شدن تعرفه‌ها و افزایش خدمات درمانی به مردم در یک نگاه کلان، یک اقدام مثبت و رو به جلو بوده است اما وقتی یک طرح بزرگی می‌خواهد اجرا شود، ابتدا باید زیرساخت‌های آن فراهم شود و پرسنل و کادر اجرایی درمان نسبت به طرح اشراف کامل داشته باشند تا بتوانند آن را به خوبی و به شکل صحیح پیاده کنند.»
توکلی تصریح می‌کند: «متاسفانه در قبال اجرای این طرح بزرگ تمهیدات لازم آن طور که باید، اندیشیده نشد و این طرح از نظر پیوست‌های فرهنگی و آموزشی ضعف دارد و باید در بخش آموزش و سیستم ارجاع بیمار تدابیری اندیشیده شود. همچنین در حوزه بهداشت عمومی باید اقدامات جدی برای گسترش فرهنگ میان مردم انجام داد. تصحیح نگاه مردم به درمان و بیماری و ضرورت مراقبت از سلامتی از دیگر مواردی است که در طرح کمرنگ بوده است. »
کمبود پرستار و کادر پزشکی
عبدالرحمن رستمیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در گفتگو با گزارشگر کیهان درباره تأثیر طرح تحول نظام سلامت بر بخش درمانی خصوصی و دولتی می‌گوید: «نظام سلامت از بیمارستان‌های دولتی حمایت کرده است و به سبب افزایش تجهیزات و خدمات این بیمارستان‌ها شلوغ‌تر شده است در صورتی که پیش از این خیلی از مردم به سبب خدمات پایین این بیمارستان‌ها به بخش خصوصی مراجعه می‌کردند.»
وی می‌افزاید: «به دلیل استقبال مردم از بیمارستان‌های دولتی و شلوغ‌تر شدن این بیمارستان‌ها، ما با کمبود پرستار مواجه هستیم. ما در طرح تحول، شاخص پرستاری‌مان را خوب ندیدیم. امروز شاخص پرستاری 0/7 درصد است در حالی که باید بالای یک و نیم درصد باشد تا کمک بیشتری به بیمار کنیم.»
ضرورت استفاده از راهنمای بالینی
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی با تأکید بر ضرورت استفاده از راهنمای بالینی در بیمارستان‌ها در طرح تحول نظام سلامت، با بیان اینکه «مردم ما آنتی بیوتیک و دارو زیاد مصرف می‌کنند»، خاطرنشان می‌کند: «وقتی هزینه تمام شده بیمار کم و دست پزشک برای ارائه خدمات بسته نیست، حتما باید راهنمای بالینی به کار گیریم تا براساس ضرورت آزمایش، بستری شدن و دارو تجویز شود تا هزینه‌ها هدفمند و اصولی صرف شود. متاسفانه هنوز در قسمت‌های مختلف فاقد حضور راهنمایان بالینی هستیم. باید نظارت دقیقی از سوی نظام پزشکی و دانشگاه‌های علوم پزشکی انجام شود تا صرف پوشش بیمه‌ای و عدم دغدغه هزینه داشتن مردم، تجویزهای غیرضروری صورت نگیرد بلکه پیش از تجویز نوار قلب و نوار عصبی باید شرح حال بیمار را گرفته و معاینه و دارو به تناسب بیماری و به اندازه تجویز شود.»
بیمه همگانی و کاهش سهم مردم
در هزینه درمان
رستمیان درباره طرح تحول نظام سلامت با بیان اینکه «مهم‌ترین قوت طرح نظام سلامت بیمه کردن همه مردم بود»، بیان می‌کند: «در ابتدا بیمه کردن مردمی که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نبودند، رایگان بود که قرار است آن دسته از بیمه‌شدگان در طرح تحول سلامت که توان مالی دارند، خود هزینه آن را بپردازند. پیش از اجرای این طرح 10 درصد از مردم هیچ بیمه‌ای نداشتند و بخش قابل توجه این ده درصد توان مالی بیمه کردن خود را نداشتند. اکنون بیش از 99 درصد مردم تحت پوشش بیمه درمانی قرار گرفته اند.»
وی می‌افزاید: « همچنین پیش از این، مردم در بیمارستان‌ها 40 درصد هزینه درمان را می‌پرداختند اما اکنون حدود 10 درصد است و به سبب طرح تحول نظام سلامت، در روستاها و خانه‌های بهداشت پزشک داریم در حالی که پیش از این درصدی از روستاها پزشک نداشتند.»
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ضمن تأکید بر ضرورت تقدم توجه بر پیشگیری بر درمان می‌افزاید: « در بحث بهداشت و درمان ابتدا باید به بهداشت توجه کرد، سپس به درمان سرپایی و بعد بستری. هرچه بتوانیم بهداشت را تقویت کنیم تا بیمار نداشته باشیم و هرچه بتوانیم بیماران را سرپایی درمان کنیم و بیمار بستری نداشته باشیم هزینه‌های مالی و معنوی کمتر خواهد شد.»
ضرورت فرهنگسازی عمومی در مردم
پزشکی که متخصص بیماری‌های داخلی و استاد دانشگاه است، در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان می‌گوید: «ما سال هاست که با مطالبه زیاد بیماران برای تجویز داروی زیاد مواجه هستیم و در بخشی از مردم این ذهنیت شکل گرفته که پزشکی توجه بیشتر به بیمار دارد که داروی بیشتری تجویز کند یا اقدامات درمانی بیشتری انجام دهد. این بخش از مردم به تشخیص پزشک برای انجام درمان با داروی کم اعتماد نمی‌کنند در حالی که هر بیماری طول درمان خود را دارد و انتظار درمان یک‌باره بیماری با مصرف داروی بسیار یا اقدامات درمانی بیمارستانی انتظار غلطی است.»
این متخصص معتقد است: «پس از آغاز طرح تحول نظام سلامت که در آن به حق، بار هزینه درمانی از دوش مردم برداشته شده است، این روحیه در مردم تشدید شده و به سبب هزینه بسیار کم درمان انتظارات نامعقولشان را بیش از پیش دنبال می‌کنند. طبیعی است که پزشک وظیفه دارد در درمان بیمار کوتاهی نکند و اقدامات درمانی لازم را پس از معاینه انجام دهد اما آن چه برخی از مردم مطالبه می‌کنند، استفاده بی‌رویه و نابجا از امکانات درمانی و دارویی است. از این منظر، نیاز به فرهنگسازی در میان مردم در حوزه بهداشت و سلامت بسیار احساس می‌شود. همچنین ضرورت استفاده از راهنمای بالینی در بیمارستان‌ها برای ارجاع صحیح بیماران احساس
می‌شود.»
بر اساس آن چه گفته شد، برای وقوع یک تحول در بخش درمان نظام سلامت، آموزش مردم اهمیت ویژه‌ای دارد تا به سبب کم هزینه بودن درمان بر بستری شدن، جراحی یا مصرف داروهای مختلف اصرار نورزند بلکه اجازه دهند تا پزشکان اقدامات لازم را برای بهبود بیماری تجویز و انجام دهند. به ویژه آن که مصرف غیراصولی دارو و اقدامات غیرضروری درمانی ضمن آن که در مواردی برای بیمار ضرر دارد، موجب تحلیل رفتن بودجه کشور در بخش درمان و محروم ماندن نیازمندان واقعی آن امکانات است. بنابراین، وزارت بهداشت با گسترش بخش آموزش عمومی می‌تواند با فرهنگسازی صحیح از هجوم مردم به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی بکاهد و آموزش‌های لازم را برای استفاده مناسب از امکانات فراهم نماید. همچنین لازم است تا در صدد جبران کمبود کادر اجرایی و کادر پزشکی در بیمارستان بر آید.