نقش صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج در کاهش پرداخت از جیب بیماران

با گذشت بیش از سه سال از تشکیل صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج در ذیل سازمان بیمه سلامت ایران، این صندوق اکنون با پوشش بیش از ۱۳۰ گروه بیماری، نقش مهمی در کاهش هزینه‌ بیماران ایفا می‌کند.
به گزارش ایسنا، براساس بند ن تبصره ۱۷ ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۱، تشکیل صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و اختصاص اعتبارات از محل بودجه سالانه در دستورکار سازمان بیمه سلامت ایران قرار گرفت. بر این اساس صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و نادر در ۲۷ شهریورماه سال ۱۴۰۱ توسط هیئت دولت در ذیل سازمان بیمه سلامت ایران ایجاد شد.
اما بی‌تردید خدمات و بیماری‌های تحت پوشش و اینکه چه خدماتی مازاد بر بیمه‌های مرسوم ارائه می‌شود، از مهم‌ترین موارد این صندوق است؛ در مجموع دارو، تجهیزات پزشکی، کالاهای خدمات سلامت‌محور، خدمات تشخیصی درمانی، خدمات بازتوانی، خدمات‌پرستاری و درمان در منزل، از مزایای صندوق مازاد بر تعهدات بیمه‌های پایه و تکمیلی است. همچنین تشخیص بیماری‌های صعب‌العلاج توسط وزارت بهداشت انجام می‌شود. اما شرایط استفاده از مزایای صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج به این صورت است که بیمار باید بیمه شده یکی از سازمان‌های بیمه‌گر پایه باشد. بیماری وی نیز یکی از بیماری‌های صعب‌العلاج باشد که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مشخص می‌شود. به این ترتیب روند مرتبط با نشاندارشدن بیمار به عنوان بیمار خاص و صعب‌العلاج و نادر صورت می‌گیرد.
ممکن است سؤال آن باشد که عملکرد صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج چگونه است؟ در این‌‌باره باید گفت که بر‌اساس اساسنامه صندوق، لیست بیماری‌های تحت پوشش از سوی وزارت بهداشت به‌تدریج اعلام و ابلاغ شد که در حال حاضر بیش از ۱۳۰ گروه بیماری در سرفصل‌های دارو، ویزیت، خدمات پاراکلینیک (آزمایشگاه، پرتوپزشکی و توانبخشی)، تجهیزات پزشکی و خدمات بستری از مزایای صندوق بهره‌مند می‌شوند.
 از این تعداد گروه بیماری، ۶۹ گروه دارای بسته ابلاغی با سقف تعدادی خدمات در سال از سوی وزارت بهداشت هستند که در زمان دریافت خدمات سرپایی در صورت استفاده از نسخه‌نویسی الکترونیک و مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بیمه‌شدگان به‌صورت برخط از مزایای صندوق بهره‌مند شده و پرداخت از جیب بیمار کاهش می‌یابد.
پرداخت از جیب بیماران در خدمات مشمول بسته‌های خدمتی از صفر تا ۲۰% براساس نوع مالکیت مرکز ارائه‌دهنده و نوع خدمت دریافتی متغیر است. به عنوان مثال می‌توان گفت که در سال ۱۴۰۳ نیز در خدمات سرپایی پنج گروه بیماری شامل انواع سرطان‌ها، دیابت، هموفیلی، MS و SMA بیشترین هزینه را داشته‌اند.
اما بیمه‌شدگان سایر بیمه‌ها چگونه می‌توانند از مزایای این صندوق استفاده کنند؟ در این‌باره نیز باید گفت که باتوجه به اینکه بهره‌مندی از مزایای صندوق مشمول بیمه‌شدگان سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه (تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح) نیز می‌شود؛ طی جلسات برگزارشده با این سازمان‌ها به منظور بهره‌مندی بیمه‌شدگان تحت پوشش آنها، ابلاغ اعتبار به این سازمان‌ها انجام شده که بیمه‌شدگان آنها با مراجعه به سازمان بیمه‌گر پایه متبوع، پس از بهره‌مندی از سهم سازمان پایه و تکمیلی از مزایای صندوق نیز بهره‌مند می‌شوند.
بنابر اعلام سازمان بیمه سلامت، برای اولین‌بار اتصال سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی به منظور محاسبه سهم صندوق از داروها و پرونده‌های بستری اتفاق افتاده و تبادل سایر خدمات نیز در دست بررسی و اقدام است. به منظور بهره‌مندی بیمه‌شدگان از مزایای صندوق نیز بیمار باید برای انتساب نشان بیماری با مدارک و مستندات دال بر بیماری به سازمان بیمه‌گر پایه خود در سراسر کشور مراجعه کند.
از دیگر نکات برجسته، بهره‌مندی بیماران کم‌شنوا و پیوند اعضا از اعتبارات این صندوق است که قبل از تشکیل صندوق، هزینه‌های این بیماران در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر نبوده اما با تشکیل صندوق پرداخت هزینه‌های این بیماران از محل اعتبارات آن امکان‌پذیر شد.
در مجموع تاکنون در سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت بیش از سه میلیون نشان منتسب شده است که این افراد برای دریافت خدمات مندرج در بسته‌های ابلاغی می‌توانند به مراکز درمانی در سراسر کشور مراجعه کنند. برای بیماری‌های فاقد بسته ابلاغی نیز سازوکاری به منظور بهره‌مندی از صندوق در نظر گرفته شده است که بیمار با ارائه مدارک و مستندات دال بر بیماری و هزینه‌کرد مرتبط با بیماری خود، پس از طرح و بررسی در کمیته‌های استانی در صورت تأیید تا سقف معین؛ از مزایای صندوق بهره‌مند می‌شوند.
همچنین براساس گزارش استخراج شده از سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت، تاکنون بیماری سرطان بیشترین هزینه را به خود اختصاص داده که بیشترین نوع خدمت ارائه شده به این بیماران، خدمت دارویی بوده و این روند در سایر بیماری‌ها نیز مشهود است؛ به طوری که بیش از ۸۰‌درصد هزینه‌های ثبت شده، مربوط به داروهای تحت پوشش صندوق بوده که قبلا فاقد پوشش بیمه‌ای و گاه دارای هزینه‌های گزاف بوده که با پوشش صندوق، پرداخت از جیب بیماران بابت این داروها برای داروها بین ۵ تا ۳۰درصد متغیر است.
درحال حاضر بیش از ۲۱۰ کد ژنریک دارو برای بیماران مبتلا به سرطان تحت حمایت صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج است که ۱۳ کد ژنریک دارو فاقد پوشش بیمه پایه بوده و فقط از مزایای صندوق بهره‌مند شده و باعث کاهش پرداخت از جیب بیمار می‌شود. علاوه‌ بر این موارد مبتلایان سرطان در پرداخت هزینه پت‌اسکن و رادیوتراپی نیز از مزایای صندوق بهره‌مند می‌شوند.