انتقال بیمه‌های درمانی به وزارت بهداشت یک عقب‌گرد است!(نگاه اقتصادی)
حسن شرقی
بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت1 نظام سلامت دارای چهار کارکرد اصلی است که عبارتند از تولیت، تدارک خدمت، تولید منابع و تامین مالی. تولیت به معنی سیاستگذاری و نظارت، جزء وظایف حاکمیت است و با سایر کارکردها تفاوت اساسی دارد. در واقع حاکمیت به منظور تحقق سایر کارکردهای نظام سلامت باید با تعیین قواعد و طراحی سازوکارها رابطه دیگر بازیگران این عرصه را تنظیم و بر حسن اجرای آنها نظارت کند. این موضوع زمانی محقق می‌شود که حاکمیت در سایر کارکردهای نظام سلامت کمترین تصدی را داشته باشد. چراکه بر مبنای ساده‌ترین اصل حکمرانی، یک نهاد نمی‌تواند قاعده گذار و ناظر بر فعالیت خود باشد. به علاوه تصدی‌گری در سایر کارکردها از توان حاکمیت برای ایفای نقش حاکمیتی می‌کاهد.
در کشور ما تدارک بخش عمده خدمات سلامت به عهده وزارت بهداشت است. تصدی‌گری این وزارتخانه خصوصاً در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی از توان این نهاد حاکمیتی برای سیاستگذاری در نظام سلامت و نظارت دقیق بر دیگر بازیگران این عرصه کاسته است. همچنین از آنجا که این وزارتخانه سیاستگذار و ناظر بر خدماتی است که خود ارائه‌دهنده آن است، انتظار کیفیت مطلوب خدمات با قیمت مناسب را نمی‌توان داشت و ارائه خدمت در بخش دولتی با ناکارآمدی مواجه شده است. در حقیقت نقش نظارتی و سیاستگذاری این وزارتخانه تحت‌الشعاع منافع ناشی از ارائه خدمات درمانی قرار گرفته است. لذا تفکیک سیاستگذاری و نظارت از ارائه خدمت، منطقی به نظر می‌رسد. نکته‌ای که در سیاست‌های کلی سلامت و برنامه ششم توسعه، ابلاغی مقام معظم رهبری، نیز بر آن تاکید شده است و تجربه کشورهای موفق در نظام سلامت این مسئله را تایید می‌کند.
در شرایطی که انتظار می‌رود وزارت بهداشت به سمت واگذاری تصدی‌گری و پرداختن به امور حاکمیتی حرکت کند، وزیر بهداشت خواستار به دست گرفتن سکان بیمه‌های پایه درمان است که از ارکان اصلی تامین مالی و خریدار عمده خدمات هستند. تحقق این امر به معنای گسترش تصدی‌گری وزارت بهداشت در نظام سلامت خواهد بود و وزارت بهداشت خریدار خدمتی می‌شود که خود آن را ارائه می‌دهد! جالب‌تر آنکه تعیین قواعد و چارچوب تدارک خدمات و نظارت بر آن هم به عهده خودش است. یعنی خریدار، فروشنده، سیاستگذار و ناظر یکی می‌شود.
به بیان دیگر ریش و قیچی به دست پزشکانی است که عمدتاً از فروش خدمت منتفع می‌شوند. طبیعتاً در چنین شرایطی وزارت بهداشت در جهت حداکثر کردن منافع ارائه‌دهنده خدمت و نه هزینه‌کرد بهینه منابع و تامین سلامتی مردم پیش خواهد رفت و در این راه با هیچ‌گونه مقاومتی از سوی سیاستگذار، ناظر، خریدار خدمت و یا هر بازیگر دیگری در نظام سلامت روبرو نخواهد شد. در نتیجه به تدریج با افزایش افسارگسیخته هزینه‌های درمان و کاهش بیش از پیش کیفیت خدمات مواجه خواهیم شد.
وزارت بهداشت در توجیه ادعای خود برای تصاحب بیمه‌های درمانی، سازمان تامین اجتماعی را به عنوان الگویی که همزمان هم خریدار و هم ارائه‌دهنده خدمت است معرفی می‌کند. ادعایی که نقدهای بسیار جدی بر آن وارد است:
1) اگرچه ممکن است در مواردی ارائه خدمات در مراکز درمانی تأمین اجتماعی از کیفیت و قیمت مناسب‌تری نسبت به بخش دولتی برخوردار باشد اما به طور کلی تفاوت چندانی با این بخش ندارد. در نتیجه اساساً معرفی تأمین اجتماعی به عنوان مدل مطلوب ارائه خدمت نادرست است.
2) تدارک خدمت و بنگاه‌داری بیمه‌های درمانی مشکلاتی را در ارائه خدمت و تامین مالی به وجود آورده است. راه‌حل، اصلاح ساختار بیمه‌ها و ممانعت از ارائه خدمت توسط آنها است، نه اینکه با واگذاری بیمه‌ها به وزارت بهداشت به عنوان بزرگ‌ترین ارائه‌دهنده خدمت این مشکل را تشدید کنیم.
3) اگرچه سازمان تامین اجتماعی همزمان ارائه‌دهنده و خریدار خدمت است، اما سیاستگذاری و نظارت در جای دیگری صورت می‌گیرد. مسلما اگر سیاستگذاری و نظارت بر مراکز درمانی ملکی این سازمان را به خودش واگذار کنیم وضعیت وخیم‌تر خواهد شد.
4) سکانداران تامین اجتماعی از کاهش هزینه‌ها و جلوگیری از هدررفت منابع، فارغ از اینکه این منابع را چگونه و در چه جای دیگری هزینه می‌کنند، بهره‌مند می‌شوند. لذا حداقل انگیزه لازم برای بهینه‌کردن ارائه خدمات درمانی را دارا هستند. حال آنکه مدیریت وزارت بهداشت به دست پزشکانی است که مستقیم یا غیرمستقیم در بخش خصوصی یا دولتی از ارائه خدمت منتفع می‌شوند. لذا انگیزه‌ای برای کاهش هزینه‌های سلامت ندارند.
موضوع «تمرکز اختیارات و وظایف» دست‌مایه دیگر وزارت بهداشت برای در اختیار گرفتن منابع بیمه‌ها و قرار گرفتن در جایگاه خریدار خدمت است. بدین معنا که وزارت بهداشت به عنوان متولی نظام سلامت و نهاد پاسخگو نسبت به سلامتی جامعه، باید تمام اختیارات این حوزه را نیز در دست بگیرد. این موضوع کاملا صحیح و منطقی است اما نه در مورد تصدی‌گری و اجرا، بلکه در مورد سیاستگذاری و نظارت. یعنی اختیار سیاستگذاری و نظارت در حوزه سلامت باید متمرکز در وزارت بهداشت باشد اما تدارک خدمات و خرید خدمت مستقل از این وزارتخانه و جدا از یکدیگر در چارچوبی که سیاستگذار تعیین کرده، باید صورت پذیرد. این الگویی است که کشورهای پیشرو در نظام سلامت سال‌ها در پیش گرفته‌اند.
واگذاری بیمه‌های درمان به وزارت بهداشت که در دهه‌های شصت و هفتاد نیز تجربه ناموفقی رقم زده است، بازگشت به عقب بوده و کاهش بیش از پیش کیفیت خدمات و افزایش هزینه‌های سلامت و به تبع آن ورشکستگی بیمه‌ها و کسری بودجه را در پی خواهد داشت.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
1-World Health Organization (WHO)
بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت1 نظام سلامت دارای چهار کارکرد اصلی است که عبارتند از تولیت، تدارک خدمت، تولید منابع و تامین مالی. تولیت به معنی سیاستگذاری و نظارت، جزء وظایف حاکمیت است و با سایر کارکردها تفاوت اساسی دارد. در واقع حاکمیت به منظور تحقق سایر کارکردهای نظام سلامت باید با تعیین قواعد و طراحی سازوکارها رابطه دیگر بازیگران این عرصه را تنظیم و بر حسن اجرای آنها نظارت کند. این موضوع زمانی محقق می‌شود که حاکمیت در سایر کارکردهای نظام سلامت کمترین تصدی را داشته باشد. چراکه بر مبنای ساده‌ترین اصل حکمرانی، یک نهاد نمی‌تواند قاعده گذار و ناظر بر فعالیت خود باشد. به علاوه تصدی‌گری در سایر کارکردها از توان حاکمیت برای ایفای نقش حاکمیتی می‌کاهد.
در کشور ما تدارک بخش عمده خدمات سلامت به عهده وزارت بهداشت است. تصدی‌گری این وزارتخانه خصوصاً در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی از توان این نهاد حاکمیتی برای سیاستگذاری در نظام سلامت و نظارت دقیق بر دیگر بازیگران این عرصه کاسته است. همچنین از آنجا که این وزارتخانه سیاستگذار و ناظر بر خدماتی است که خود ارائه‌دهنده آن است، انتظار کیفیت مطلوب خدمات با قیمت مناسب را نمی‌توان داشت و ارائه خدمت در بخش دولتی با ناکارآمدی مواجه شده است. در حقیقت نقش نظارتی و سیاستگذاری این وزارتخانه تحت‌الشعاع منافع ناشی از ارائه خدمات درمانی قرار گرفته است. لذا تفکیک سیاستگذاری و نظارت از ارائه خدمت، منطقی به نظر می‌رسد. نکته‌ای که در سیاست‌های کلی سلامت و برنامه ششم توسعه، ابلاغی مقام معظم رهبری، نیز بر آن تاکید شده است و تجربه کشورهای موفق در نظام سلامت این مسئله را تایید می‌کند.
در شرایطی که انتظار می‌رود وزارت بهداشت به سمت واگذاری تصدی‌گری و پرداختن به امور حاکمیتی حرکت کند، وزیر بهداشت خواستار به دست گرفتن سکان بیمه‌های پایه درمان است که از ارکان اصلی تامین مالی و خریدار عمده خدمات هستند. تحقق این امر به معنای گسترش تصدی‌گری وزارت بهداشت در نظام سلامت خواهد بود و وزارت بهداشت خریدار خدمتی می‌شود که خود آن را ارائه می‌دهد! جالب‌تر آنکه تعیین قواعد و چارچوب تدارک خدمات و نظارت بر آن هم به عهده خودش است. یعنی خریدار، فروشنده، سیاستگذار و ناظر یکی می‌شود.
به بیان دیگر ریش و قیچی به دست پزشکانی است که عمدتاً از فروش خدمت منتفع می‌شوند. طبیعتاً در چنین شرایطی وزارت بهداشت در جهت حداکثر کردن منافع ارائه‌دهنده خدمت و نه هزینه‌کرد بهینه منابع و تامین سلامتی مردم پیش خواهد رفت و در این راه با هیچ‌گونه مقاومتی از سوی سیاستگذار، ناظر، خریدار خدمت و یا هر بازیگر دیگری در نظام سلامت روبرو نخواهد شد. در نتیجه به تدریج با افزایش افسارگسیخته هزینه‌های درمان و کاهش بیش از پیش کیفیت خدمات مواجه خواهیم شد.
وزارت بهداشت در توجیه ادعای خود برای تصاحب بیمه‌های درمانی، سازمان تامین اجتماعی را به عنوان الگویی که همزمان هم خریدار و هم ارائه‌دهنده خدمت است معرفی می‌کند. ادعایی که نقدهای بسیار جدی بر آن وارد است:
1) اگرچه ممکن است در مواردی ارائه خدمات در مراکز درمانی تأمین اجتماعی از کیفیت و قیمت مناسب‌تری نسبت به بخش دولتی برخوردار باشد اما به طور کلی تفاوت چندانی با این بخش ندارد. در نتیجه اساساً معرفی تأمین اجتماعی به عنوان مدل مطلوب ارائه خدمت نادرست است.
2) تدارک خدمت و بنگاه‌داری بیمه‌های درمانی مشکلاتی را در ارائه خدمت و تامین مالی به وجود آورده است. راه‌حل، اصلاح ساختار بیمه‌ها و ممانعت از ارائه خدمت توسط آنها است، نه اینکه با واگذاری بیمه‌ها به وزارت بهداشت به عنوان بزرگ‌ترین ارائه‌دهنده خدمت این مشکل را تشدید کنیم.
3) اگرچه سازمان تامین اجتماعی همزمان ارائه‌دهنده و خریدار خدمت است، اما سیاستگذاری و نظارت در جای دیگری صورت می‌گیرد. مسلما اگر سیاستگذاری و نظارت بر مراکز درمانی ملکی این سازمان را به خودش واگذار کنیم وضعیت وخیم‌تر خواهد شد.
4) سکانداران تامین اجتماعی از کاهش هزینه‌ها و جلوگیری از هدررفت منابع، فارغ از اینکه این منابع را چگونه و در چه جای دیگری هزینه می‌کنند، بهره‌مند می‌شوند. لذا حداقل انگیزه لازم برای بهینه‌کردن ارائه خدمات درمانی را دارا هستند. حال آنکه مدیریت وزارت بهداشت به دست پزشکانی است که مستقیم یا غیرمستقیم در بخش خصوصی یا دولتی از ارائه خدمت منتفع می‌شوند. لذا انگیزه‌ای برای کاهش هزینه‌های سلامت ندارند.
موضوع «تمرکز اختیارات و وظایف» دست‌مایه دیگر وزارت بهداشت برای در اختیار گرفتن منابع بیمه‌ها و قرار گرفتن در جایگاه خریدار خدمت است. بدین معنا که وزارت بهداشت به عنوان متولی نظام سلامت و نهاد پاسخگو نسبت به سلامتی جامعه، باید تمام اختیارات این حوزه را نیز در دست بگیرد. این موضوع کاملا صحیح و منطقی است اما نه در مورد تصدی‌گری و اجرا، بلکه در مورد سیاستگذاری و نظارت. یعنی اختیار سیاستگذاری و نظارت در حوزه سلامت باید متمرکز در وزارت بهداشت باشد اما تدارک خدمات و خرید خدمت مستقل از این وزارتخانه و جدا از یکدیگر در چارچوبی که سیاستگذار تعیین کرده، باید صورت پذیرد. این الگویی است که کشورهای پیشرو در نظام سلامت سال‌ها در پیش گرفته‌اند.
واگذاری بیمه‌های درمان به وزارت بهداشت که در دهه‌های شصت و هفتاد نیز تجربه ناموفقی رقم زده است، بازگشت به عقب بوده و کاهش بیش از پیش کیفیت خدمات و افزایش هزینه‌های سلامت و به تبع آن ورشکستگی بیمه‌ها و کسری بودجه را در پی خواهد داشت.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
1-World Health Organization (WHO)