تجربیات جهانی نحوه تامین مالی نظام سلامت
شرط موفقیت: استقلال خریدار خدمت از ارائه دهنده
ساز و کار مالی مناسب در نظام سلامت به نحوی که علاوه بر ایجاد دسترسی عادلانه به خدمات پایه سلامت برای همه افراد، بتواند از بیماران در برابر هزینه‌های سنگین درمانی محافظت کند، یکی از اهداف سه گانه نظام سلامت است. لذا تأمین مالی از کارکردهای اصلی نظام سلامت بوده و جمع آوری منابع مالی، تجمیع ریسک و خرید خدمت را شامل می‌شود.
حسین عبدالهی
ساز و کارهای متنوعی برای تامین مالی در حوزه سلامت وجود دارد. خدمات سلامت ملی، بیمه‌های اجتماعی و بیمه واحد از جمله رایج‌ترین ساختارهای تأمین مالی سلامت در دنیا هستند و هر کشور متناسب با شرایط بومی و ساختارهای اقتصادی خود مدلی را طراحی می‌کند. لازم به ذکر است هر کدام از این ساختارها معایب و محاسنی دارد و کشورهای موفق در این عرصه از الگوهای متنوعی در طراحی ساختار تامین مالی بهره گرفته‌اند. این در حالی است که برخی دیگر از کشورها با پیروی از همین الگوها ناموفق بوده‌اند. لذا تصمیم درست در طراحی ساختار تأمین مالی باید براساس شرایط کشور و تجربیات سایر ملت‌ها اتخاذ شود.
انگلستان
انگلستان خدمات ملی سلامت را بطور جامع در دهه پنجاه میلادی با هدف ارائه خدمات یکسان به همه شهروندان پیاده کرد. در این مدل خبری از بیمه پایه سلامت نیست و هزینه‌های سلامت تماماً از محل مالیات عمومی مردم به مراکز ارائه خدمت دولتی پرداخت می‌شود. در نتیجه کلیه شهروندان می‌توانند ازخدمات رایگان دولتی بهره‌مند شوند.
مهمترین شاخصه این ساختار، برقرای عدالت در برخورداری از خدمات است، به نحوی که توان مالی فرد تأثیری در نوع و کیفیت خدمتی که دریافت می‌کند ندارد و بطور کارآمدی از اقشار ضعیف جامعه در برابر هزینه‌های درمانی محافظت می‌کند. اما شاید بتوان کیفیت پایین خدمت در کنار صف طولانی انتظار برای دریافت خدمات را مهمترین ضعف این نظام معرفی کرد. چرا که تدارک و خرید خدمت به صورت همزمان «دولتی» بوده و منابع مالی، بهینه هزینه نمی‌شود. همچنین مراجعات بی‌مورد و درمان القایی از دیگر تبعات منفی این سیستم است.
البته اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع توانست با ساماندهی تقاضا از بار مراجعات و درمان‌های القایی در این کشور بکاهد. ضمن اینکه پس از اصلاحات مارگارت تاچر نخست وزیر وقت در اوایل دهه نود میلادی، به جای در اختیار قرار دادن منابع مالی به ارائه دهندگان خدمت، نهادهای مدیریتی مستقلی به نام تراست مسئول خرید خدمت از بیمارستان‌ها برای بیماران تحت پوشش خود شدند. این کار در جهت تفکیک تدارک از خرید خدمت و به تبع آن افزایش کیفیت و کاهش هزینه‌ها صورت گرفت. چرا که تراست‌ها برای کسب رضایت هرچه بیشتر جمعیت تحت پوشش خود با یک دیگر رقابت کرده و انگیزه کافی برای مصرف بهینه منابع را دارا هستند.
به نظر می‌رسد استقرار نظام مالیاتی قوی، تضمین تخصیص منابع پایدار به حوزه سلامت از بودجه و تفکیک تدارک خدمت از خرید آن در کنار استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده از مهمترین عوامل شکل‌گیری نظام سلامت نسبتاً موفق در انگلستان باشد.
کانادا
در کانادا به عنوان یک کشور موفق در نظام سلامت، اگرچه جمع آوری منابع سلامت از طریق مالیات است، اما بودجه سلامت به صندوق بیمه سلامت که وظیفه خرید خدمت را بر عهده دارد، تخصیص داده می‌شود. هر استان یک صندوق بیمه سلامت دارد که تمام جمعیت آن منطقه را پوشش می‌دهد. به جز چند استان معدود، سایر شهروندان حق بیمه جداگانه برای سلامت به بیمه‌ها پرداخت نمی‌کنند. مدیریت و مالکیت این صندوق‌ها کاملاً غیردولتی و مستقل و بر عهده خود بیمه‌گذاران است.
ارائه خدمت در این کشور عمدتاً توسط بخش خصوصی و عمومی غیردولتی صورت می‌گیرد، اما به دلیل انحصار خریدار خدمت که تنها یک صندوق بیمه است، قیمت خدمات نسبتا کمتر است. با این وجود نبود بستر رقابتی برای صندوق‌های بیمه مانع ارتقا کیفیت خدمات شده و منابع بهینه هزینه نمی‌شود. همچنین مانند انگلستان، صف طولانی انتظار برای گرفتن خدمت از مهمترین معضلات این سیستم است.
اگرچه در این کشور تمامی منابع سلامت در صندوق واحدی تجمیع می‌شود و دولت سهم زیادی در تأمین آن دارد، مدیریت بیمه‌ها غیردولتی بوده و سه حوزه تولیت، تدارک و خرید خدمت از یکدیگر تفکیک شده‌اند.
آلمان
اما در آلمان بیش از صد و پنجاه صندوق بیمه سلامت با یکدیگر رقابت می‌کنند. این صندوق‌ها غیرانتفاعی و غیردولتی بوده و براساس مشارکت مالی کارکنان و کارفرمایان شکل گرفته است. مالکیت و مدیریت آن هم بر عهده اعضای صندوق است. همه صندوق‌ها موظف هستند تا با دریافت سقف حق بیمه، کف خدمات پایه را برای بیمه‌گذاران پوشش دهند. ضمن اینکه افراد در انتخاب نوع بیمه خود اختیار دارند. رقابت بین صندوق‌ها منجر شده تا صندوق‌های بیمه برای افزایش جمعیت تحت پوشش خود هزینه‌های خود را به بهترین نحو ممکن مدیریت کرده و با حداقل حق بیمه دریافتی، حداکثر خدمات را پوشش دهند. این امر موجب افزایش کیفیت خدمات بیمه‌ای و درمانی شده است و تقریبا صف انتظار برای گرفتن خدمات درمانی وجود ندارد.
از معایب این نوع نظام تامین مالی می‌توان به زیاد بودن هزینه‌های پشتیبانی صندوق‌ها به دلیل تعدد آنها و همچنین قیمت زیاد خدمات سلامت اشاره کرد که البته بیمه‌ها آن را پوشش می‌دهند. از سال 2009 تمامی منابع حاصل از بیمه‌های سلامت پایه به همراه سایر منابع این حوزه در صندوقی واحد جمع‌آوری شده و متناسب با تعداد، جنس و شیوع بیماری‌های جمعیتی که هر صندوق پوشش می‌دهد، به آنها بازگردانده می‌شود. دولت آلمان اینگونه توانست افزایش هزینه‌های سلامت را کنترل کند، به نحوی که با هزینه سرانه کمتر نسبت به کانادا، در جایگاه مشابه این کشور در رده‌بندی نظام‌های سلامت دنیا قرار گیرد.
همان‌طور که قبلا گفتیم طراحی و انتخاب مدل مطلوب باید متناسب با شرایط خاص همان کشور باشد و نمی‌توان با تقلید صرف از یک الگوی موفق به نتیجه مطلوب رسید. اما در طراحی ساختار کارامد می‌توان از تجارب سایر کشورها و اصولی که رعایت آنها حرکت به سمت وضعیت مطلوب را تسهیل می‌کند، بهره برد.
شاید بتوان نقطه مشترک تمام انواع روش‌های تأمین مالی موفق را «استقلال خریدار خدمت» از «ارائه‌دهنده» دانست. اصلاحات صورت گرفته هم عمدتاً در جهت تقویت این اصل بوده است. نکته دیگر آن که ساختارهای کارآمد یک یا دوساله به وجود نیامده‌اند، بلکه ده‌ها سال با اصلاحات تدریجی و بررسی اثرات این تغییرات در تمامی بخش‌های نظام سلامت، مسیر بهینه انتخاب شده است.