با گذشت بیش از 40روز از مرگ 48 هموطن، فعالیت پرخطای سامانه ATC ادامه دارد

کم‌توجهی به‌ ایمنی‌ علت سانحه قطار در هفت‌خوان

کد خبر: ۹۴۸۴۸

تاریخ: ۲۱ دی ۱۳۹۵ - ۱۸:۵۸

با گذشت بیش از 40 روز از حادثه تلخ برخورد دو قطار مسافربری در سمنان که به کشته شدن 48 نفر از زائران امام هشتم (ع) منجر شد، به نظر می‌آید حساسیت ابتدایی ماجرا در حال کمرنگ شدن است. پس از آنکه کمیته دولتی بررسی این سانحه قصور شخصی و اشتباه نیروهای مستقر در مسیر را به عنوان علت این حادثه عنوان کرد نظرات مختلف دیگری از سوی کارشناسان مطرح شد که نشان‌دهنده  مشکلات و ضعف‌های سیستم هوشمند به‌کار گرفته شده در این مسیر بود. پیش از این نیز کیهان با انعکاس نظرات کارشناسان امر به بررسی علل این حادثه پرداخت که بیانگر این بود که تنها اشتباه فردی یک یا چند نفر از مأموران کنترل مسیر نمی‌تواند به عنوان علت این حادثه باشد. در عین حال ابهامات این واقعه تا کنون ادامه دارد و دولت که اخیراً مدعی لزوم شفافیت‌سازی شده است هنوز به طور کامل ابعاد اصلی و احتمالی پشت پرده که منجر به این حادثه شد را به طور واضح اعلام نکرده است و مجلس نیز  پس از قرائت گزارش که علاوه بر قصور فردی، خطای سیستمی را نیز مقصر می‌دانست ظاهراً به فراز و نشیب هر از چند گاه بحث استیضاح وزیر مربوطه بسنده کرده است. در این حال ‌مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت به عنوان تنها دانشگاه کشور که دانشکده مهندسی راه‌آهن را در خود جای داده است با انتشار گزارش تحلیلی درباره سانحه هفت‌خوان سمنان به بررسی عوامل موثر در وقوع این سانحه پرداخته و چهار پیشنهاد برای اصلاح مشکلات به‌ منظور جلوگیری از حوادث مشابه ارائه داد که به آن می‌پردازیم.

در بخش مقدمه گزارش مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت به عنوان تنها دانشگاه کشور که دانشکده مهندسی راه‌آهن را در خود جای داده است و بسیاری از مدیران راه‌آهن در آن تدریس می‌کنند، با انتشار گزارشی اعلام کرد که ‌کم‌توجهی مدیران وزارت راه و شهرسازی به موضوع ایمنی، ریشه اصلی بروز سانحه هفت‌خوان سمنان است و ‌از نظر این مرکز مسائل زمینه‌ساز بروز چنین حادثه‌ای صرفاً محدود به یک سهل‌انگاری در شرکت راه‌آهن نیست که با استعفای مدیرعامل و دستگیری چند متصدی خاطی حل شود، بلکه پیشگیری از چنین وقایعی مستلزم اقدامات اساسی و ریشه‌ای وزارت راه و شهرسازی به عنوان متولی اصلی حمل‌ونقل در کشور است‌.
در این گزارش با تاکید بر اینکه در سانحه هفت‌خوان سمنان، خطاهای سیستمی به نوعی زمینه‌ساز خطاهای انسانی شده و نقص در عملکرد سامانه ATC محور تهران - مشهد متوجه شرکت راه‌آهن و پیمانکار این پروژه است، آمده است: ‌بررسی بخش‌های مؤثر در این حادثه نشان می‌دهد ‌«کم‌توجهی مدیران به موضوع ایمنی» ‌ریشه اصلی بروز این سانحه بوده است؛ ردپای این کم‌توجهی در به‌کارگیری سامانه ATC پیش از رفع اشکال، عدم توجه به گزارش‌های مکرر متصدیان کنترل ترافیک، بی‌توجهی مأموران قطار به دستورالعمل‌ها، عدم تجهیز ناوگان به ادوات ایمنی کافی و همچنین ناکارآمدی در امدادرسانی قابل مشاهده است‌.
به گزارش فارس، در متن کامل این گزارش آمده است: سانحه تصادف قطار در منطقه هفت‌خوان سمنان شدیدترین سانحه ریلی در دهه گذشته است، جلوگیری از تکرار چنین فاجعه‌ای بهانه‌ای شد تا مسئولان و کارشناسان متعددی به ریشه‌یابی در خصوص علل وقوع این حادثه بپردازند و از منظرهای متنوع موضوع را بررسی نمایند. مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت نیز به عنوان یک نهاد تصمیم‌ساز در کشور در راستای مأموریت خود اقدام به بررسی کارشناسی این موضوع نموده و گزارش تحلیلی و ارزیابی نهایی خود را به همراه پیشنهادهای اصلاحی به شرح زیر ارائه می‌کند؛ از نظر این مرکز مسائل زمینه‌ساز بروز چنین حادثه‌ای صرفاً محدود به یک سهل‌انگاری در شرکت راه‌آهن نیست که با استعفای مدیرعامل و دستگیری چند متصدی خاطی حل شود؛ بلکه پیشگیری از چنین وقایعی مستلزم اقدامات اساسی و ریشه‌ای وزارت راه و شهرسازی به عنوان متولی اصلی حمل‌ونقل در کشور است؛ در این گزارش سعی شده است تا پس از شرح حادثه و بیان نظرات منتشرشده در خصوص علل وقوع آن، عوامل مؤثر در حادثه به صورت مستقل ریشه‌یابی شوند، در انتها پیشنهادهایی برای جلوگیری از تکرار چنین حوادث غمباری ارائه شده است.
در ‌شرح حادثه از سوی ‌مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت آمده است: در صبح روز سانحه، قطار تبریز- مشهد به دلیل نقص فنی سیستم ترمز واگن ناشی از برودت هوا در بلاک میانی منطقه هفت‌خوان بعد از ایستگاه سمنان متوقف شد، دقایقی بعد، قطار سمنان-مشهد با مشاهده چراغ قرمز در فاصله دو بلاک مانده به قطار تبریز- مشهد متوقف می‌شود، ‌قطار سمنان- مشهد پس از برقراری ارتباط با کارشناس کنترل مرکزی، دستور خاموش نمودن سامانه کنترل خودکار قطار (ATC) و حرکت در بلاک‌های قرمز (بلاک مسدود) را دریافت می‌کند و به حرکت خود ادامه می‌دهد، پس از رسیدن قطار سمنان- مشهد به قوس محل توقف قطار تبریز- مشهد که به دلیل وجود تپه‌های مجاور فاقد دید مستقیم مناسب بود، با سرعت 117 کیلومتر در ساعت به انتهای قطار جلویی برخورد می‌کند که در نتیجه این تصادف تعدادی از واگن‌های انتهایی قطار تبریز- مشهد منهدم و تعدادی نیز دچار حریق می‌شود؛ طبق آخرین اعلام رسمی، متأسفانه در این سانحه 48 نفر از هموطنان در اثر ضربه ناشی از برخورد و سوختگی جان خود را از دست دادند که از این تعداد 43 مورد شناسایی و 5 نفر همچنان مفقود هستند؛ همچنین تعداد مصدومان این حادثه نیز بیش از 100 نفر اعلام شده است.
عوامل مؤثر در بروز سانحه ریلی هفت‌خوان
درصورتی‌که رویکرد بررسی کارشناسی چنین حوادثی پیشگیری از حوادث آتی باشد باید به ابعاد متنوع موضوع و زمینه‌های شکل‌گیری حادثه نیز توجه ویژه شود. بر این اساس حداقل چهار بخش اصلی در رخ داد چنین حادثه‌ای نقش داشته‌اند‌.
‌کنترل ترافیک
خطاهای صورت گرفته توسط مرکز کنترل ترافیک را می‌توان به دو دسته مجزای خطاهای سیستمی تحت عنوان «خطاهای مکرر سامانه» و خطای انسانی تحت عنوان «خطای متصدیان کنترل ترافیک» تقسیم کرد.
‌خطای مکرر سامانه
بررسی تجربه پیاده‌سازی سامانه ATC در کشورهای پیشرو درزمینه حمل‌ونقل ریلی، لزوم پیاده‌سازی این سیستم در محورهای پرتردد ازجمله محور تهران- مشهد را روشن می‌سازد. این سامانه در سال 92 به صورت آزمایشی در محور تهران - مشهد آغاز به کارکرد‌، بنا بر اظهارات رئیس کمیسیون عالی سوانح ریلی کشور از اواخر سال 93 پس‌ از آنکه خطاهای سامانه کاهش پیدا کرد این سامانه با حضور معاون اول رئیس‌جمهور و وزیر راه و شهرسازی رسماً به بهره‌برداری رسید اما بنا بر مستندات موجود، عملکرد این سامانه باگذشت دو سال از زمان بهره‌برداری همچنان با خطاهای زیادی همراه بوده است، موضوعی که منجر به خطای انسانی در کنترل و هدایت قطار شد، به‌عبارت‌دیگر، خطاهای سیستمی به نوعی زمینه‌ساز خطاهای انسانی شده است، بنابراین ریشه این مشکلات را باید در پیاده‌سازی سامانه و بهره‌برداری از آن جستجو کرد.
مشکلات پیمان
نقص در عملکرد سامانه ATC محور تهران - مشهد متوجه شرکت راه‌آهن و پیمانکار این پروژه است. بنابراین شرکت راه‌آهن به عنوان متولی حمل‌ونقل ریلی در خصوص دو موضوع ‌مسئول است؛ اول «احراز صلاحیت پیمانکار»؛ تعیین استانداردهای معتبر داخلی و خارجی برای تعیین میزان اعتبار پیمانکار و کارآمدی آن از ملزومات واگذاری پروژه مهمی است که ارتباط مستقیمی با ایمنی جان مسافران دارد. بعد از وقوع این سانحه و با وجود انتقاد کارشناسان راه‌آهن مبنی بر عدم صلاحیت پیمانکار این پروژه تا زمان انتشار این گزارش مدرکی دال بر احصاء صلاحیت پیمانکار توسط راه‌آهن منتشر نشده است.
استانداردهای معتبر پیش از به‌کارگیری سامانه بررسی
شده بود؟
‌مرسوم است برای سنجش عملکرد سیستم‌های دارای حساسیت‌های ایمنی، استانداردهایی تعریف می‌شود؛ اخذ گواهی‌نامه‌‌ احراز این استانداردها پیش از بهره‌برداری سیستم از سوی کارفرما ضامن عملکرد صحیح سیستم است، در خصوص سامانه‌ ATC  انتظار می‌رود شرکت راه‌آهن پس از تأیید عملکرد صحیح سامانه، اقدام به بهره‌برداری از آن کرده باشد‌؛ این موضوع نیز تاکنون از سوی مسئولان راه‌آهن شفاف نشده است، این سؤال مطرح است که اگر تأیید عملکرد به شکل مناسب صورت گرفته بود، پس چرا مسئولیت راهبری قطارها به طور مکرر و به شیوه‌‌ دستی بر عهده متصدی مرکز کنترل قرار می‌گرفت و اگر چنین تأییدی اخذ نشده باشد، بر چه اساس شرکت راه‌آهن اجازه‌ بهره‌برداری از سامانه را صادر کرده است.
بی‌توجهی مسئولین به گزارش‌های خرابی سامانه
طبق مستندات موجود، خطاهای مکرر این سامانه، از سوی متصدیان CTC و مسئولین نظارت بر شبکه به مدیران مربوطه در راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران گزارش شده بود. بی‌توجهی مسئولان ذی‌ربط در شرکت راه‌آهن در رفع این نقیصه مهم که با امنیت جانی مسافران ارتباط دارد به عاملی در بروز این سانحه تبدیل شده است.
‌نقش متصدی CTC
وظیفه متصدیان CTC، کنترل و نظارت بر حرکت ایمن قطارها در طول محورِ تحت پوشش خود است، طبق مستندات موجود، ‌طی مدت 6 ماهه ابتدایی سال 95 قریب به 4 هزار خطا از سوی سیستم اعلام شده است، این امر موجب شد متصدیان کنترل ترافیک این اختیار را داشته باشند پس از اطمینان از خطای سامانه اجازه خاموش کردن سامانه ATC را به مسئولان قطارها بدهند تا به صورت دستی کنترل و هدایت قطارها را بر عهده بگیرند. هرچند متصدیان CTC در دو سال گذشته باوجود خطاهای مکرر سامانه، توانسته‌اند از بروز چنین حوادثی جلوگیری کنند؛ اما در حادثه هفت‌خوان، متصدی   CTC  شاهرود پیش از کسب اطمینان از خطا بودن پیغامِ سامانه، اجازه خاموش کردن سیستم را به رئیس قطار می‌دهد که منجر به بروز این سانحه شده است.
نقش مسئولان قطار
‌طبق قوانین سیر و حرکت، هنگامی‌که یک قطار در طول مسیر حرکت خود دچار نقص فنی و درنهایت متوقف شود مسئول قطار باید مجموعه‌ای از اقدامات ایمنی را انجام دهد، از جمله این اقدامات نصب تجهیزات هشداردهنده به فاصله‌هایی معین از محل توقف قطار است، اقدامی که در این سانحه توسط مسئولان قطار تبریز ـ مشهد رعایت نشد؛ البته عمل به این قوانین در طول سالیان گذشته مورد تأکید مسئولان راه‌آهن نبوده است و موجب سهل‌انگاری مسئولان قطار نسبت به اجرای این قوانین شده است.
‌نقش ناوگان
نقص فنی ترمز قطار تبریز مشهد را باید در میانگین بالای 40 سال سن ناوگان ریلی کشور جستجو کرد، همچنین فقدان تجهیزات ایمنی مانند کپسول‌های آتش‌نشانی، چکش اضطراری و استفاده از اجناس بی‌کیفیت و اشتعال‌پذیر در بازسازی واگن‌های دست‌دوم خارجی از دیگر عوامل افزایش تلفات این حادثه است، این در حالی است که باوجود شرکت‌های توانمند واگن‌سازی داخلی، امکان نوسازی ناوگان ریلی کشور وجود دارد اما به نظر می‌رسد این موضوع در اولویت‌های وزارت راه و شهرسازی قرار ندارد.
امدادرسانی
طبق بررسی‌های صورت گرفته تلفات جانی ناشی از برخورد دو قطار در ابتدا کم بوده است، اما امداد و نجات نامطلوب و دیرهنگام سبب شد تا آمار جان‌باختگان سانحه افزایش پیدا کند. مسئولان، تأخیر در امدادرسانی را ناشی از صعب‌العبور بودن محل حادثه عنوان کرده‌اند‌ که این موضوع نشان می‌دهد با وجود اینکه سابقه‌ بروز سانحه‌ قطار در این محور و در این منطقه وجود داشته است، تدابیر لازم برای مواجهه با چنین حوادثی، پیش‌بینی‌نشده بود‌.
‌ جمع‌بندی و پیشنهادات
بررسی بخش‌های مؤثر در این حادثه نشان می‌دهد «کم‌توجهی مدیران به موضوع ایمنی» ریشه اصلی بروز این سانحه بوده است؛ ردپای این کم‌توجهی در به‌کارگیری سامانه ATC پیش از رفع اشکال، عدم توجه به گزارش‌های مکرر متصدیان کنترل ترافیک، بی‌توجهی مأموران قطار به دستورالعمل‌ها، عدم تجهیز ناوگان به ادوات ایمنی کافی و همچنین ناکارآمدی در امدادرسانی قابل مشاهده است.
با توجه به همین موضوع، ضروری است وزارت راه و شهرسازی به بازنگری جدی استانداردها و فرایندهای جاری راه‌آهن در مواجهه با مقوله‌ ایمنی و پیگیری اجرای آن در زیرمجموعه‌های راه‌آهن بپردازد.
در این راستا، مهم‌ترین پیشنهادها برای اصلاح مشکلات به‌منظور جلوگیری از حوادث مشابه عنوان شده است.‌اصلاح، ارتقاء و توسعه سامانه ATC با تکیه بر توان داخلی به‌منظور افزایش ایمنی و بهره‌وری حمل‌ونقل ریلی با تکیه بر توان داخلی و درنظر گرفتن  دو موضوع مد نظر است؛ اول آنکه ‌استانداردهای سخت‌گیرانه‌تری در اعتبار سنجی از پیمانکار و سامانه نصب شده، اعمال شود و دوم آنکه برای جلوگیری از شائبه فساد و با هدف استفاده حداکثری از توان داخلی، فرایندهای پروژه‌سپاری آینده شفاف باشد.
‌با وجود ادعای راه‌آهن مبنی بر دقت بالای سامانه ATC، شواهد موجود نشان می‌دهد این سامانه با تعداد خطای غیرقابل قبولی در حال بهره‌برداری است؛ شرکت راه‌آهن باید نسبت به رفع خطاهای فنی در بازه زمانی مشخص و پیش از پیاده‌سازی این سامانه در دیگر محورهای ریلی کشور اقدام و نتیجه را اعلام کند.‌‌لازم است نوسازی ناوگان ریلی با تکیه بر توان تولیدکنندگان توانمند داخلی در اولویت برنامه‌های وزارت راه و شهرسازی قرار گیرد.ضروری است هماهنگی میان نهادهای مرتبط با امداد در محورهای ریلی با اجرای مانور برای کاهش زمان رسیدگی با اولویت محورهای پرتردد افزایش یابد و تجهیز قطارها به ادوات ایمنی و آموزش مأموران قطار برای امداد اولیه در اسرع وقت صورت پذیرد.