چرا انتقال بیمه‌های درمانی به وزارت بهداشت بد است؟!(نگاه)

کد خبر: ۶۳۵۴۵

تاریخ: ۲۹ آذر ۱۳۹۴ - ۲۱:۱۴

سجاد اسماعیلی
دسترسی عادلانه به خدمات مختلف کشور از آرمان‌های اساسی جمهوری اسلامی است. یکی از مهم‌ترین آن، عدالت در دسترسی به خدمات نظام سلامت است. یکی از ابزار‌های اساسی عدالت در سلامت، وجود بیمه‌های درمانی و نقش آنها در تامین مالی و مدیریت منابع نظام سلامت کشور، حفاظت مالی از مردم به‌خصوص اقشار مستضعف جامعه  و دفاع از منافع بیماران در برابر حقوقشان می‌باشد. در قانون برنامه پنجم توسعه صراحتا وظیفه خرید راهبردی خدمات مختلف سلامت از ارائه‌دهندگان خدمت و نظارت بر آنها به بیمه‌های درمانی واگذار شده است و ابزار اجرای این وظیفه قانونی مهم تدوین راهنماهایی بالینی به عنوان چهارچوب دستورات درمانی، اجرای پزشک خانواده، نظام ارجاع و پرونده جامع الکترونیک سلامت بیان شده که باید توسط وزارت بهداشت به عنوان نهاد متولی نظام سلامت کشور و وزارت رفاه به عنوان خریدار خدمت فراهم گردد.
سیاست‌های کلی سلامت نیز وظیفه تامین مالی نظام سلامت را به بیمه‌ها واگذار کرده است و خواستار تفکیک وظایف تولیتی، تامین مالی و ارائه خدمت شده است. در چند سال اخیر پس از پیروزی انقلاب اسلامی و حتی قبل از آن، بحث‌های زیادی درباره جایگاه نظام بیمه‌ای در نظام سلامت کشور بوده است. در حدود دهه 60 تا 80  بیمه‌های درمانی و منابع آنها زیر نظر وزارت بهداشت بوده است اما با تشکیل وزارت رفاه در سال 1383، بیمه‌های درمانی از وزارت بهداشت جدا و به وزارت رفاه منتقل گردید. دلیل وقوع این امر، عقیده کارشناسان مبنی بر ناکارآمدی بیمه‌های درمانی در پوشش درست و منطقی خدمات سلامت، حمایت از افراد تحت پوشش خود و نظارت بر ارائه خدمات خریداری شده به خاطر تصدی‌گری وزارت بهداشت که سیاستگذاران آن ارائه‌دهندگان خدمت هستند، بود. با این وجود، بیمه‌های درمانی نیز در این چند سال پس از انفصال از وزارت بهداشت به خاطر بی‌توجهی مسئولین ارشد کشور به نقش بیمه‌های پایه  و افزایش بی‌رویه تعرفه‌های برخی خدمات مهم پزشکی - عدم توانایی بیمه‌ها برای پوشش این خدمات -  از اجرای وظایف اصلی خود که در قوانین بالادستی به‌خصوص برنامه پنجم توسعه ذکر شده است، غافل گردیده و  موجبات ناکارآمدی این سیستم در افزایش پرداخت از جیب مردم بابت دریافت خدمات سلامت شده است.
پس از روی کار آمدن دولت یازدهم، اجرای طرح تحول نظام سلامت با حمایت‌های مستقیم دولت صورت گرفت و  نقش بیمه‌ها در کاهش پرداختی مردم در بیمارستان‌های دولتی کمی پررنگ از قبل گردید و  می‌توانست بستر نسبتا مناسبی برای اجرای پزشک خانواده، نظام ارجاع که باعث حفظ سلامت مردم و پیشگیری از بیماری‌ها می‌شوند، را فراهم گرداند اما دولت نه تنها موجبات اجرای چنین بستری را فراهم نکرد بلکه در گام سوم طرح تحول با افزایش غیرمنطقی بعضی از خدمات پر کاربرد پزشکی،  هزاران میلیارد تومان از منابع نظام سلامت کشور صرف افزایش تعرفه‌ها گردید و باعث هدررفت بسیاری از این منابع با افزایش تقاضاهای القایی توسط کادر تجویزگر و عدم نظارت بر آنها شد. در چنین شرایطی بیمه‌ها توان لازم برای پوشش این خدمات پرهزینه را نداشته و فی الحال در اکثر مراکز درمانی دولتی، معوقات و بدهی‌های صندوق‌های درمانی بیمه‌ها به 6 ماه رسیده است. همین مشکل باعث شده مسئولین وزارت بهداشت از فضای موجود استفاده کرده  و خواستار تجمیع منابع صندوق‌های درمانی  و انتقال بیمه  به وزارت بهداشت شوند. اگر این اشتباه تاریخی در این مقطع حساس انجام شود، قطعا موجب ناکارآمدی بیش از پیش سیستم فعلی براساس دلایل زیر می‌شود:
1. مسئولیت سیاستگذاری و نظارت در نظام سلامت بر عهده وزارت بهداشت است اما به دلیل حضور ذی‌نفعان بخش خصوصی و ارائه‌دهندگان خدمت در راس امور حاکمیتی وزارت بهداشت، باعث ناکارآمدی مدیریتی نظام سلامت در اموری همچون تعرفه‌گذاری، نظارت بر جامعه پزشکی و کیفیت و کارایی پایین ارائه خدمات در مراکز درمانی دولتی و... شده است. حال با واگذاری منابع بیمه‌های درمانی به چنین سیستم ذی‌نفع‌محوری، شاهد تخصیص و تقسیم منابع براساس منافع ارائه‌دهندگان خدمت و پایمال شدن حقوق مردم عزیزمان خواهیم بود.
2. اکثر کشورهای دنیا که در حوزه نظام سلامت جزو موفق‌ترین کشورها هستند، برای برقراری تعادل منطقی بین هزینه‌های مصروف نظام سلامت و منابع موجود کشور از نقش حیاتی بیمه‌ها برای نظارت درست بر ارائه خدمات و جلوگیری از ایجاد تقاضا‌های القایی استفاده می‌کنند و  یکی از دلایل اصلی آن، تفکیک تامین مالی نظام سلامت از ارائه خدمت و  وظایف تولیتی وزارت بهداشت است. در کشور ما سال‌هاست مدیریت نظام سلامت در اختیار ارائه‌دهندگان خدمت است و در بعضی موارد به‌خصوص مراکز بیمارستانی شاهد اتلاف منابع و تقاضاهای القایی بسیار زیاد مانند تجویز دارو، تجهیزات پزشکی، خدمات پاراکلینیکی  به خصوص بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت هستیم. حال اگر تامین مالی نظام سلامت نیز به وزارت بهداشت که در راس امورش ذی‌نفعان و ارائه‌دهندگان خدمت هستند واگذار شود، قطعا شاهد افزایش چند برابری اتلاف منابع نسبت به وضعیت موجود خواهیم بود. سیاست‌های کلی سلامت نیز برای بهینه‌سازی در هزینه‌کرد منابع بر تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و ارائه خدمت اشاره کرده است و نقشه راه را برای مدیریت درست سلامت مشخص کرده است.
3. در چنین شرایطی که صندوق‌های بیمه‌ای ذیل وزارت رفاه فعالیت می‌کنند و خارج از مجموعه وزارت بهداشت هستند شاهد ناکارآمدی نظام بیمه‌ای در خرید راهبردی خدمات و خرید منفعلانه و صرفا پرداخت صورت‌حساب به جای آن هستیم. یکی از دلایل اصلی آن عدم پاسخ‌گویی مسئولان بخش بیمه نسبت به عملکردشان در دفاع از منافع مردم می‌باشد. برای مثال در سازمان  تامین اجتماعی که پول صندوق درمان آن توسط مردم پرداخت می‌شود، باید نظارت بر هزینه‌های مصروفه صندوق به خود مردم واگذار گردد اما در واقع انتخاب اکثریت اعضای هیئت مدیره این سازمان توسط دولت و تعداد کمی توسط مردم انتخاب می‌گردند و منتصبین مردمی نقش کمی در سیاستگذاری این سازمان دارند. از طرفی دیگر بعضی مسئولین منتصب دولتی  ارشد این سازمان از ارائه خدمت به وسیله ساخت مراکز درمانی و بیمارستان‌ها، شرکت‌های دارویی و سرمایه‌گذاری در آنها بهره می‌برند و مجموع این عوامل در کنار هم باعث ناکارآمدی بیمه‌ها در دفاع از حقوق افراد تحت پوشش خود می‌شود. حال اگر به مجموعه وزارت بهداشت با سیستم فعلی آن واگذار گردد، دیگر امیدی به اصلاح واقعی نظام بیمه‌ای نخواهیم داشت و ناکارآمدی سیستم بیمه‌ای بیش از این خواهد شد.