نقاط ضعف بیمه‌های درمان و گلایه‌های بیماران( بخش پایانی)

مطالبه بیمه‌شدگان توزیع عادلانه خدمات درمان(گزارش روز)

سازمان تأمین اجتماعی 39 میلیون و 700 هزار نفر از جمعیت کل کشور را تحت پوشش دارد که از این تعداد، 13 میلیون و 200 هزار بیمه‌شده اصلی است که 9 میلیون آنها بیمه‌شدگان اجباری و نیروهای مولد کشور محسوب می‌شوند.

کد خبر: ۵۸۰۱۷

تاریخ: ۲۲ مهر ۱۳۹۴ - ۲۰:۰۵

صدیقه توانا

2 میلیون و 700 هزار مستمری بگیر اصلی هم از خدمات تأمین اجتماعی برخوردار هستند. این جمعیت با احتساب افراد غیراصلی حدود 5 میلیون مستمری‌بگیر تحت پوشش سازمان می‌شوند.
طبق ماده 28 قانون تأمین اجتماعی 20 درصد حق بیمه سهم کارفرما 7 درصد سهم بیمه شده و 3 درصد باقیمانده را دولت می‌پردازد.
سیدتقی نوربخش مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی در دیداری که تعدادی از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با وی داشته مطالباتی را در مورد بیمه‌شدگان و مطالبات آنها از بیمه‌های تأمین اجتماعی و خدمات درمانی، حمایتی مطرح کرد که بخشی از آنها را در لابه‌لای شماره قبلی گزارش ملاحظه کردید. در همین راستا آقای نوربخش توضیحاتی را در مورد این مطالبات ارائه کرد و آماری از روند فعالیتهای این سازمان و بیمه درمانی بیمه‌شدگان ارائه می‌دهد.
وی با اشاره به اینکه خدمات درمانی از طریق 80 بیمارستان و 350 مرکز درمانی ملکی به صورت رایگان به بیمه‌‌شدگان خدمات ارائه می‌دهد، می‌گوید: «سایر خدمات مورد نیاز بیمه شدگان این سازمان از طریق خرید خدمت از مراکز درمانی طرف قرارداد عرضه می‌شود.»
وی در ادامه با بیان اینکه هزینه‌های درمان مستمری‌بگیران حدود 3 برابر نیروهای مولد است می‌گوید: «این سازمان علاوه بر ارائه خدمات درمانی، 18 نوع خدمت دیگر از جمله بیمه بیکاری غرامت دستمزد، از کار افتادگی و مستمری به جمعیت تحت پوشش ارائه می‌کند.»
مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی با اشاره به اینکه بودجه سازمان تأمین اجتماعی درسال جاری 60 هزار میلیارد تومان است می‌افزاید: «حدود 5 هزار میلیارد تومان از بودجه سازمان تأمین اجتماعی ناشی از سود سرمایه‌هاست که در مجموع این بودجه توسط هیئت امنای سازمان تصویب می‌شود.»
نوربخش بر این باور است که برای پایداری سازمان‌های بیمه‌گر باید حدود 30 تا 40 درصد از منابع جاری برای نسل بعد سرمایه‌گذاری شود و این درصورتی است که سازمان دارای مدیریت کارآمد باشد تا ارزش افزوده خلق کند.
بیمه حقی است همگانی
بخش وسیعی از جامعه ایرانی تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی قرار دارند. اما این افراد خدمات مناسبی را از این بیمه به ویژه درحوزه بهداشت و درمان دریافت نمی‌کنند، در حالی که برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، پیری، از کارافتادگی، بی سرپرستی و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی به صورت بیمه براساس قانون اساسی کشور و مطابق اصل 29 قانون اساسی حقی است همگانی و دولت مکلف است مطابق قانون از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک‌یک افراد کشور تامین کند.
بخش وسیعی از جامعه توان پرداخت هزینه‌های سنگین بیمارستان‌های خصوصی را ندارند و تمایلشان این است که از طریق بیمه‌های تأمین اجتماعی به معالجه بپردازند. بنابراین مطالبه رسیدگی بهتر به بیمه‌شدگان، توقع زیادی نیست.
شانه خالی کردن شرکت‌های بیمه از عمل به تعهدات
آقا و خانم علیزاده که هر دو مویی درگذر زمان و تلخ و شیرین زندگی سفید کرده‌اند و به نظر هردو بازنشسته می‌آیند، جلوی یکی از کلینیک‌های ارتوپدی در صف نوبت ویزیت منتظر نشسته‌اند. هر دو از وضعیت نابسامان بیمه‌های تکمیلی گله دارند. با آقای علیزاده وقتی سرصحبت را باز می‌کنم که متوجه می‌شوم او بازنشسته ایران‌خودرو و همسرش بازنشسته آموزش و پرورش است. ظاهرا مدتی قبل خانم علیزاده برای عمل زانو در یک بیمارستان بستری بوده است و الان هنوز هم تحت درمان است ولی برای دریافت هزینه‌های بستری با مشکلات اداری زیادی روبه‌رو بوده است. وی خیلی شمرده صحبت می‌کند و می‌گوید: «در استفاده از خدمات بیمه تکمیلی درمان یکی از شرکت‌های خصوصی، پس‌از پرداخت نقدی هزینه‌های درمان تازه متوجه می‌شود که چه کلاهی سرتان رفته چون مرکز درمانی که آنجا معالجه شده‌اید، طرف قرارداد و مورد قبول شرکت بیمه نیست و بخش کوچکی از هزینه واقعی درمان شما قابل پرداخت است و شرکت بیمه با این ترفند از زیربار تعهدی که کتبا به ما ارائه داده شانه خالی می‌کند.»
خانم رضایی هم یکی دیگر از بیمارانی است که او هم از وضعیت نابسامان بیمه‌ها گله می‌کند و می‌گوید: «پول ویزیت را که باید خودمان بدهیم، هزینه‌های دارو را هم که باید خودمان بدهیم، فقط بخشی از هزینه‌های بستری بر عهده بیمه است که آن هم با هزار اما و اگر و کلی دوندگی و کاغذبازی پرداخت می‌شود، واقعا ما که پا به سن گذاشته‌ایم و توان این همه بالا و پایین رفتن در ادارات را نداریم چرا نباید از کمترین امکانات خدماتی بیمه برخوردار باشیم، در طول سال بیمه می‌دهیم که در روز گرفتاری عصای دستمان باشد ولی متأسفانه الان می‌بینیم عملا این طور نیست.»
خرید خدمات درمانی
یکی از تعهدات تأمین اجتماعی خرید خدمات درمانی است. این خدمات چگونه به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود؟
عیسوند نماینده کارگران در تأمین اجتماعی در توضیح بیشتر این مسئله به گزارشگر کیهان می‌گوید: «خرید خدمات درمانی از پزشکان دیگر هم یکی دیگر از تعهدات سازمان تأمین اجتماعی است و این جزو وظایف تأمین درمان بیمه شده می‌باشد. بعضا بیمارستانهای طرف قرارداد امکانات لازم را ندارند و بیمار مجبور به مراجعه به بیماستان خصوصی می‌شود.
این اشکالی ندارد ولی باید تامین اجتماعی طرف حساب باشد نه بیمه شده و متاسفانه این موضوع در اکثر بیمارستانهای کشور اعمال نمی‌شود و این هم مشکل مضاعفی است بر دوش بیمه‌شدگان. و گاهی مبلغ اضافه هم از بیمه شده مطالبه می‌شود که این هم به نوعی ظلم به بیمه شده است.»
به اعتقاد آقای عیسوند تامین اجتماعی باید به این سمت و سو برود که هیچ بار مالی بر دوش بیمه شده نباشد چرا که ولی نعمتان تامین اجتماعی کسانی هستند که بیمه می‌دهند و لذا از صفر تا صد هزینه‌ها را خود سازمان باید تقبل کند، ولی متاسفانه همه فشار بر اقشار ضعیف است که زیر مجموعه تامین اجتماعی هستند.
وی به یکی دیگر از مشکلاتی که پیش روی بیمه‌شدگان وجود دارد اشاره کرده و می‌گوید: «در برخی از درمانگاههای تحت پوشش دیده شده که از ارائه خدمات درمانی به دلیل تعطیل شدن درمانگاه سر باز می‌زنند و بیمار را مجبور می‌کنند که با داشتن دفترچه، به درمانگاهی مراجعه کند که عملا دفترچه هیچ کارایی برای آنها ندارد.»
این همه بی‌مهری ناشی از چیست؟
به عضو کمیسیون نظارت بر درمان استان تهران می‌گویم یعنی این همه کم‌لطفی در مورد بیمه‌شدگان ناشی از عدم پرداخت معوقات دولتی است؟ او در پاسخم می‌گوید: «همه مشکلات به این مسئله برنمی‌گردد بلکه لازم است معاونت درمان تامین اجتماعی توجه بیشتری به درمانگاهها و بیمارستانهای تحت پوشش خود داشته باشد و تامین اجتماعی روی بیمه‌های تکمیلی تکیه نکنند، بیمه تکمیلی وظیفه‌اش رسیدگی به درمان بیماران و حمایت کامل از آنها نیست. بلکه این وظیفه تامین اجتماعی است.»
وی بحث مدیریت درمان را هم موردتاکید قرار می‌دهد و می‌گوید: «مدیریت صحیح درمان باید منجر به این شود تا بار از دوش مردم برداشته و شعار به شعور تبدیل شود و خدمات بیشتر و بهتری به مردم ارائه گردد.
البته نا گفته نماند که اخیرا در بحث مدیریت و نظارت درمان تامین اجتماعی قدم‌های مثبتی برداشته شده است و ما از مسئولان وزارت بهداشت و سازمان تامین‌اجتماعی تشکر می‌کنیم ولی این قدم‌ها کافی نیست و مراکز درمانی تامین اجتماعی باید بیشتر تقویت شود و خدمات بهتری ارائه دهد.»
وی با اشاره به اینکه تجهیزات در بیمارستانهای دولتی خوب است ولی نظارتها کم است، خاطرنشان می‌کند:«باید نظارتها بر بخش درمان بیشتر شود تا 35 میلیون نفر کارگری که تحت پوشش تامین اجتماعی در سراسر کشور هستند، از خدمات ارائه شده راضی باشند.»
بی‌اطلاعی بیمه‌شدگان از مزایای بیمه
خدمات متعددی از جمله در زمینه ازدواج، حق عائله‌مندی، حق بیکاری، فوت و... در بحث تامین اجتماعی وجود دارد که برای برخی از بیمه‌شدگان ناشناخته است. دلیل این مسئله را از نمایندگان کارگران در تامین اجتماعی سوال می‌کنم و جویای راهکار می‌شوم.
عیسوند در توضیحاتی در این مورد می‌گوید: «گاهی برخی از کارفرمایان از عدم آگاهی بیمه‌شدگان و جامعه کاری سوءاستفاده می‌کنند و حق و حقوق‌ها را پرداخت نمی‌کنند و گاهی هم دیده شده که به جای آنکه مثلا به خانم‌ها هزینه ایام بارداری را بدهند، در آن ایام اقدام به اخراج کارگر می‌کنند که در این شرایط ما معتقدیم حرفها و عمل‌ها باید یکی باشد و مسئولان ارشد تامین اجتماعی و وزارت بهداشت باید وقت و توجه بیشتری به امر درمان بیمه‌شدگان دهند. البته خوشبختانه در حال حاضر در بحث درمان و بهداشت اقدامات خوبی شده است اما به نظر می‌رسد برای جامعه کارگری کافی نیست.»
به اعتقاد او نظارت سالم می‌تواند خیلی از مشکلات را حل کند و پزشکان ناسالم باید از مجموعه ترک شوند.
عیسوند می‌افزاید: «اگر بعد نظارتی تامین اجتماعی بیشتر در جامعه حاکم شود، می‌توانیم آنچه حق جامعه هدف است را تامین کنیم.»
سازمان تامین اجتماعی خادم جامعه کارگری است و کارگران هم سرمایه سازمان هستند بنابراین نباید در جامعه‌ای که بخش کارگری آن بار زیادی از فعالیت‌های اقتصادی، اجتماعی را بر دوش دارد، مشکلات درمانی داشته باشند.
عضو هیئت مدیره شورای اسلامی کار استان تهران معتقد است «سازمان تامین اجتماعی جزو قویترین بخش خدمات ده به قشر آسیب‌پذیر است و بنابراین باید تقویت شود. در این جهت دولت هم باید علاوه بر پرداخت بدهی‌های خود به سازمان، مبالغی را که از طریق مالیاتی دریافت می‌کند در اختیار سازمان قرار دهد تا مشکلات کارگران که نقدترین پرداختی‌ها را از نظر مالیاتی دارند برطرف شود.»
به آقای عیسوند می‌گویم به منظور رسیدگی به شکایات بیمه‌شدگان شورای اسلامی کار چه اقداماتی صورت گرفته است و آیا واقعا به این شکایات ترتیب اثر داده می‌شود؟ می‌گوید: بله، با همکاری و همفکری معاونت درمان تامین‌اجتماعی هر یک ماه یک جلسه در بیمارستانهای زیر مجموعه سازمان داریم، قبل از جلسه همکاران عضو نظارت بر درمان گزارشات را از بیمارستانها جمع‌آوری و ارائه می‌دهند و موضوعات با حضور مدیران مطرح و پیگیری می‌شود و خوشبختانه این جلسات خیلی مثمرثمر بوده است و مشکلات درمانی، تجهیزات و برخوردهای بد با ارباب رجوع برطرف شده است و شماره تلفن‌های 66568334-55263204 و 66922856 آماده پاسخگویی به مشکلات بیمه‌شدگان سازمان است.
رعایت عدالت در توزیع مراکز درمانی
حسینعلی شهریاری رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در مورد وضعیت نامطلوبی که در ارائه  خدمات درمان از سوی تامین اجتماعی برای بیمه‌شدگان به وجود می‌آید گله‌مند است و در این خصوص می‌گوید: «در برخی از شهرها و مناطق امکانات درمانی ملکی تامین اجتماعی وجود ندارد و بیمه شدگان باید به مراکز درمانی غیرملکی مراجعه کنند که در این صورت باید مبالغی پرداخت کنند، خواسته ما این است که این سازمان عدالت را در توزیع مراکز درمانی رعایت کند.»
دکتر شهریاری می‌گوید: «در یک سال اخیر تلاش کردیم که با سازمان تامین اجتماعی همراه باشیم و نقطه نظرات مسئولان را هم در مجلس لحاظ کردیم تا مشکلات طرفین برطرف شود.»
مسعود پزشکیان نماینده مردم تبریز هم در مجلس شورای اسلامی با تاکید بر اینکه باید در ارائه خدمات درمانی بی‌عدالتی رفع شود، می‌گوید: «سازمان تامین اجتماعی 16 هزار میلیارد تومان در حوزه درمان هزینه می‌کند و با توزیع این خدمات در مناطق محروم عدالت اجرا می‌شود.»
وی معتقد است «پراکندگی خدمات در سراسر کشور برای همه بیمه‌شدگان دسترسی عادلانه ایجاد می‌کند و برای ارائه خدمات درمانی مناسب، هماهنگی میان تامین اجتماعی و وزارت بهداشت لازم است تا هزینه‌های درمانی کمتر شود و در نقاطی که وزارت بهداشت هست تامین اجتماعی خرید خدمت کند و در جاهایی که وزارت بهداشت نیست به صورت درمان مستقیم خدمت ارائه شود تا دوگانگی در ارائه خدمات و ایجاد فضای درمانی از بین برود و اگر سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع رعایت شود به اهداف اقتصاد مقاومتی که کنترل هزینه‌ها یکی از آنهاست دست می‌یابیم.»
محمدحسین قربانی نماینده مردم آستانه اشرفیه و بندر کیاشهر هم بر این باور است که باید دنبال مطالبات سازمان که حق بیمه‌شدگان است رفت و مجلس آمادگی کمک به سازمان در این جهت را دارد.