نقاط ضعف بیمه‌های درمان و گلایه‌های مردم بخش نخست

چتر نازک بیمه بر سر بیمه‌شدگان(گزارش روز)

فرض کنید برای رفتن به خانه خودتان مجبور شوید هر روز کلید را از صاحبخانه بگیرید یا برای روشن کردن خودروی شخصی‌تان، هر روز صبح مجبور باشید سوییچ را از نمایندگی تهیه کنید، همه این شرایط غیرقابل تصور و اعصاب خردکن، حال و روز بیمه‌های تکمیلی درمان است.

کد خبر: ۵۷۹۱۱

تاریخ: ۲۱ مهر ۱۳۹۴ - ۱۸:۳۲

صدیقه توانا

با وجود آنکه هر ماه هزینه‌ای را بابت بیمه‌های تکمیلی پرداخت می‌کنید و انتظار دارید که این بیمه در شرایط بیماری و بخصوص اورژانسی به داد شما برسد، اما بیمه‌های تکمیلی در شرایطی که بیمار به درمان فوری نیاز دارد، کمک فوری به بیمار ارائه نمی‌کند و او را در دام کاغذبازی‌های متعدد گرفتار می‌کند.
وقتی شما هر ماه مبلغی را برای بیمه بخصوص بیمه تکمیلی کنار می‌گذارید انتظار دارید که این بیمه در روزهای سخت و آرامش خاطر و امنیت روانی برای شما به همراه بیاورد، اما کارکرد امروز بیمه‌ها، چنین دلگرمی به بیمه‌شدگان نمی‌دهد. ودیعه گرفتن از بیماری که بیمه تکمیلی دارد با محاسبه کردن بخش زیادی از هزینه‌های دارو به صورت آزاد و خارج از دفترچه بیمه در بسیاری از بیمارستانها و داروخانه‌های کشور، رایج است.
با تماس تلفنی که با متصدی پذیرش یکی از بیمارستانهای خصوصی واقع در شهرک غرب داشتم، متصدی با صراحت در پاسخ به این سوالم که نحوه پذیرش بیماران و بستری آنها در این بیمارستان چگونه با دفترچه بیمه امکان‌پذیر است؟ می‌گوید: «افرادی که تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند باید یا قبل از بستری شدن فکس معرفی‌نامه شرکت بیمه را به ما تحویل بدهند یا اگر کار اداری بیمه تکمیلی‌شان طول می‌کشد، باید قبل از بستری شدن مبلغی را به عنوان ودیعه به بیمارستان پرداخت کنند.»
به اعتقاد اکثر کسانی‌که به بیمارستان دولتی که کاملا تحت‌پوشش تامین اجتماعی است مراجعه می‌کنند، گله و شکایت بسیاری از وضعیت پذیرش دارند و متفق‌القول به گزارشگر کیهان می‌گویند با وجود آنکه دفترچه بیمه در دست دارند باید مبالغی را پرداخت کنند و حتی هنگام تهیه دارو از داروخانه هم باید پول زیادی پرداخت نمایند چون اکثر داروها به صورت آزاد تهیه می‌شود.
بدین ترتیب می‌بینیم با وجود آنکه جامعه هدف و جامعه کاری بیمه تکمیلی دارند و تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند، ولی هنگام استفاده از این امتیاز، چتر حمایتی نازکی بر سر آنهاست که گمان می‌رود هر چه زمان بگذرد این چتر روز به روز نازکتر شده و رو به پارگی می‌رود.
دلایل این حمایت ضعیف از بیمه‌شدگان تامین اجتماعی، صحبت‌های مردم و مسئولان ذیربط به نقاط ضعف و قوت صنعت بیمه در کشور سوژه‌ای است که در دو شماره گزارش پیش رو مورد نقد و بررسی قرار گرفته است.
تامین اجتماعی یعنی تامین آینده
تامین اجتماعی یعنی افراد نسبت به حال و آینده‌شان دغدغه، نگرانی و تشویش نداشته باشند و در میان جامعه از اینکه فردای ما چه خواهد شد نگرانی‌ای وجود نداشته باشد.
این نقطه نظر اکبر شوکت عضو هیئت امنای سازمان تامین اجتماعی است که در مورد کارکردهای تامین اجتماعی که باید همچون چتری بر سر همه بیمه‌شدگان پهن و حامی آنها باشد، مطرح می‌کند.
وی با اشاره به اینکه تامین اجتماعی در واقع به معنای داشتن آرامش و برقراری عدالت اجتماعی در جامعه است در مورد مزایای این تامین اجتماعی خاطرنشان می‌کند: «کشورهایی که صاحب یک تامین اجتماعی خوب هستند، مردمانش چنین احساسی دارند و دغدغه‌ای نسبت به فردا  و حتی شرایط حال که مشغول به کارند ندارند و میزان امید به زندگی در این افراد و همچنین بهره‌وری نیرو و کار در این کشورها بالاست.»
وی در پاسخ به این سوال که چه عواملی باعث شده بیمه‌شدگان تامین اجتماعی در کشور ما نسبت به پوشش‌های بیمه‌ای بخصوص وضعیت درمان ناراضی باشند و رضایت نسبی از خدمات ارائه شده داشته باشند، به بررسی عوامل موفقیت تامین اجتماعی در برخی کشورها و مقایسه آن با کشورمان می‌پردازد و می‌گوید: «برای مثال در کشوری همچون نروژ، صندوق ذخیره ارزی کشور پشتوانه تامین اجتماعی آن کشور محسوب می‌شود، اما ما هنوز نتوانسته‌ایم چنین پشتوانه‌ای را برای تامین اجتماعی قرار دهیم، بلکه هم‌اکنون نیز 100 هزار میلیارد تومان بدهی دولت به تامین اجتماعی است.»
البته این رقم در تیر ماه سال جاری از سوی آقای شوکت اعلام شده است و ما تا لحظه چاپ گزارش اطلاعات دقیق‌تری از پرداخت این بدهی و آمار جدید نداریم، اما این عضو هیئت امنای سازمان تامین اجتماعی معتقد است، در صورت رفع مشکلات تامین اجتماعی، تولید در کشور رونق پیدا می‌کند که با رونق تولید نیروی کار امنیت شغلی می‌یابد و این انگیزه‌ای اصلی می‌شود برای آنکه کارفرمایان، حق بیمه نیروهای خود را به موقع پرداخت نمایند و از آن طرف هم دولت نیز به تعهدات خود در مورد پرداخت بدهی‌ها عمل کند و این تازه قدمی برای شروع کار است.
وی می‌افزاید: «دولت پس از پرداخت بدهی و به صفر رساندن این اعتبار می‌تواند حمایتهای خود را توسعه بخشد.»شوکت خود به نقاط ضعف موجود در تامین اجتماعی اذعان می‌کند. وی با اشاره به اینکه تامین اجتماعی هم‌اکنون در کشور بالغ بر 20 خدمت به مردم ارائه می‌نماید می‌گوید: «در هیئت امنا و صندوقهای وابسته همچون صندوق بازنشستگی کشوری یا بیمه سلامت ایرانیان 9میلیون نفر ایرانی تحت پوشش خدمات هستند و پرداخت کوچکترین هزینه‌ها را تحت پوشش دارد و به دنبال این هستیم که انواع و اقسام بیماری‌ها را بویژه بیماری‌های خاص و داروها با قیمت گزاف که افراد را زمین‌گیر می‌کند تحت پوشش خود قرار دهد.»
بیمه و مردم
با این که اصل تشکیل و فعالیت صنعت بیمه بر دوش مردم و از طریق حق بیمه‌های آنان انجام می‌شود، اما نگاهی کلی به نظرات مردم نشان می‌دهد بیمه‌گذاران از رفتار بیمه‌گران چندان راضی نیستند.
این نارضایتی را در دامنه وسیعی از جامعه بیمه‌ای کشور می‌توان مشاهده کرد از بیمه‌های مختلف درمان گرفته تا بیمه خودرو، عمر، حوادث و...
به گفته برخی از مردم، شرکت‌های بیمه در قبال حق بیمه‌ای که از مردم می‌گیرند و وعده‌هایی که می‌دهند صادق و پا‌ی کار نیستند. همچنین پوشش‌های شرکت‌های بیمه چندان محل رضایت نیست.
مراجعه به خاطرات و تجربیات شخصی برخی از شهروندان ممکن است شما را با موارد متعددی از نارضایتی و گلایه ناشی از غافلگیری در برابر عمل بیمه‌ها به تعهداتشان روبه‌رو کند.
عمده شکایت‌ها و گلایه‌های مصاحبه شوندگان از بیمه‌ها در این خلاصه می‌شود که بیمه‌ها هنگام دریافت خوش برخورد و فرز و روان عمل می‌کنند، اما هنگام پرداخت، کند و کج خلق و بهانه‌گیر هستند.
رضا معیری یکی از بیمه شدگان تأمین اجتماعی است که جلوی درب یکی از داروخانه‌های فلکه اول صادقیه وقتی داروهایش را می‌گیرد و نایلون به دست می‌خواهد از داروخانه خارج شود، با او در مورد سوژه گزارش صحبت می‌کنم. وی که بسیار ناراحت و شاکی از دفترچه به قول خودش بی‌خاصیت بیمه، به نظر می‌رسد به گزارشگر کیهان می‌گوید: «اغلب بیمه ها و بیمه‌های تکمیلی، انتظارات ما را برآورده نمی‌کنند، در طول سال کلی هزینه بیمه از حقوق ما کم می‌شود اما وقتی که به بیمه نیاز داریم می‌بینیم خدمات مناسبی به ما داده نمی‌شود، همین الان هزینه این داروها که سه قلم بیشتر نیست- یک بسته قرص و یک پماد و بسته کپسول را از نایلون در می‌آورد و به من نشان می‌دهد- 35 هزار تومان شده است. و بیمه فقط مبلغ ناچیزی از آن را به ما می‌دهد.» البته خودش در ادامه می‌گوید: «این قرص و کپسول‌ها خارجی است ولی ما هزینه بیمه می‌دهیم که در چنین روزهایی به دردمان بخورد.»
خانم اسدی هم دارو به دست از داروخانه خارج می شود به جمع ما می‌پیوندد و بدون تعارف نظرش را در مورد سوژه گزارش این طور بیان می‌کند: «بیمه‌ها هنگام دریافت درخواست یک اشتراک بیمه‌ای، به قول معروف در باغ سبز و سرخ نشان می‌دهند، از پرداخت سریع و آسان و خوب هزینه‌های درمانی یا خسارت و معتبر بودن کارت بیمه در تمام مراکز درمانی در سراسر کشور خبر می‌دهند و در نهایت ما را قانع می‌کنند که جای هیچ نگرانی نیست. اما در عمل فقط بخش ناچیزی از هزینه‌های بیمه ما را پرداخت می‌کنند.»
حامیان کارگران در قبال شرکتهای بیمه
در قبال بی‌توجهی و برخی کم‌لطفی‌هایی که سازمان تأمین اجتماعی و شرکتهای بیمه نسبت به بیمه‌شدگان این حامیان اصلی سازمان دارند، کانون‌های شورای اسلامی و نمایندگان کارگران در تامین اجتماعی چه اقداماتی جهت رفع مشکلات انجام داده‌اند و مهم‌تر اینکه این کم‌مهری‌ها از کجا نشأت می‌گیرد؟
مهندس فتح‌الله عیسوند عضو هیئت مدیره شورای اسلامی کار استان تهران و عضو کمیسیون نظارت بر درمان استان تهران در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان در پاسخ به سؤالات فوق با اشاره به اینکه سازمان تأمین اجتماعی یک سازمان غیردولتی و عمومی است می‌گوید: «منابع درآمدی این سازمان در کشورهای دیگر با ایران متفاوت است. در کشور ما طبق اصل 29 قانون اساسی، درآمد سازمان تأمین اجتماعی از منابع مالیاتی و عوارض و دیگر درآمدها و بیمه جامعه کاری تامین می‌شود، ولی سازمان تأمین اجتماعی متأسفانه در گذر زمان دیون واقعی خود را از دولت دریافت نکرده است. با توجه به آنکه سالها  از عمر بیمه می‌گذرد مشکلات زیادی داریم و آنچه که بابت بدهی از دولت به سازمان پرداخت می‌شود، خرج حقوق پرسنل می‌شود و این مشکلی است که سالها است گریبانگیر سازمان شده است.»
این عضو کمیسیون نظارت بر درمان استان تهران در ادامه می‌گوید: «طبق اصل 28 قانون، حق برخورداری همه آحاد مردم از کل خدمات ارائه شده در تأمین اجتماعی باید مهیا شود. این خدمات موارد متعددی است مثل خدمات درمانی، بیمه تکمیلی، حق بیمه کارآموزان و... که در این خصوص هم تلاش می‌شود تا بیمه‌شدگان هم از این خدمات بهره‌مند شوند.»
به آقای عیسوند می‌گویم بیمه شدگان و بیماران سرگردان و گله‌مند از هزینه‌های بالای درمان هستند و از بی‌خاصیت بودن دفترچه‌های بیمه صحبت می‌کنند، شما چه اقداماتی برای رفع این مشکلات اندیشیده‌اید و سازمان تأمین اجتماعی چه قدم‌های محکم‌تری در راستای حمایت از حامیان اصلی خود یعنی بیمه‌شدگان برداشته است؟ وی دلیل اصلی این گله‌مندی‌ها و کمبود حمایت‌ها را ناشی از بدهکاری 95 هزارمیلیارد تومانی دولت به تامین اجتماعی مي‌داند و خاطرنشان می‌سازد. «به همین دلیل طرف‌های قرارداد عملا تمایلی به همکاری با تأمین‌اجتماعی ندارند و گاهی دیده می‌شود داروخانه‌ها داروهای مندرج در دفترچه‌های بیمه را دارند ولی عمدی به بیمار می‌گویند دارو به صورت آزاد موجود است و بیمار مجبور به تهیه داروی آزاد می‌شود.»
این عضو هیئت مدیره شورای اسلامی کار استان تهران در تکمیل صحبت‌هایش می‌گوید: «وقتی دیون با فاصله پرداخت می‌شود عملا طرفهای قرارداد، تمایل به قطع همکاری پیدا می‌کنند و سر باز می‌زنند و دود این سر باز زدن‌ها به چشم بیمه‌شدگان می‌رود و مشکل در زمین بیمه‌شدگان به وجود می‌آید.»
بیمه های تکمیلی راه فرار سازمان
وی در مورد بیمه‌های تکمیلی هم توضیحاتی ارائه می‌دهد و می‌گوید: «بیمه‌های تکمیلی هم که مدتی است رایج شده در واقع راه فراری برای تأمین اجتماعی است و این معنایی ندارد.»
عیسوند در ادامه می‌افزاید: «در قانون آمده است که بیمه تکمیلی را باید بدون هزینه پرداخت کنند. در بحث بیمه مکمل هم آمده است که فرد بیمه‌شده هیچ هزینه‌‌ای نباید پرداخت کند مگر آنکه یک خدمت جدید ارائه شود.»
وی با اظهار تأسف از اینکه از بیمه‌های تکمیلی هم سوءاستفاده می‌شود، می‌گوید: «برخی از پزشکان قسمتی از خدمات درمانی را در بیمارستان‌ها یا مراکز تحت پوشش انجام می‌دهد و بقیه خدمات را به منظور گرفتن پول بیشتر به مطب موکول می‌کنند و این ظلم به جامعه کارگری و هدفی است که زیر مجموعه تأمین اجتماعی و خدمات درمانی قرار دارد.»
عیسوند می‌افزاید: «بیمه تکمیلی یا باید یک هدف خاص‌تری را پیگیری کند یا یک خدمت ویژه‌تری ارائه دهد و اگر غیر از این باشد ظلم به قشر کارگر است.»
وعده‌های سرخرمن
از آنجایی که باید پاسخ و دلایل کم‌کاری‌ها و نقاط ضعف مطرح شده از زبان مردم و کارشناسان را به گوش مسئولان درمان در تأمین اجتماعی برسانیم.
تماس‌های مکرری با تلفن همراه و معاونت درمان تأمین اجتماعی آقای دکتر همتی برقرار کردیم ولی متأسفانه با وعده‌های امروز و فردای منشی ایشان تا لحظه چاپ گزارش مواجه شدیم و آخر سر هم دستمان از توضیحات این مقام مسئول در مورد سوژه گزارش خالی ماند!!