ضرورت بررسی طرح تحول نظام سلامت ( بخش پایانی)

دو چالش اساسی تأمین منابع مالی و انسانی (گزارش روز)

بر اساس نظر کارشناسان تأمین منابع مالی طرح تحول نظام سلامت، رفع تبعیض به وجود آمده بین گروه‌های مختلف حوزه بهداشت و درمان در بیمارستان‌ها، تعامل با بخش خصوصی و ... از جمله این مشکلات است.

کد خبر: ۵۲۳۶۲

تاریخ: ۲۱ مرداد ۱۳۹۴ - ۲۱:۰۵

گروه گزارش

در بخش‌های گذشته، از اشکالات طرح از منظر درون ساختاری نظام سلامت و برون ساختاری آن تا حدودی گفتیم. در این بخش نیز، ضمن اشاره به مزایای مختلف این طرح به برخی از مشکلات دیگری که این طرح برای تداوم صحیح و پایدار با آن روبروست می‌پردازیم.
شکاف طبقاتی در درون نظام سلامت
رضا سعیدی، فوق تخصص نوزادان، استادیار و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان در این باره معتقد است: «در طرح تحول نظام سلامت باید دید نحوه تغییر تعرفه‌ها در حوزه درمانی چقدر می‌تواند تأمین‌کننده عدالت باشد. در بخش‌هایی که کارانه می‌گرفتند تغییر درآمدها بسیار بالاست اما در بخش‌هایی که کارانه تعلق نمی‌گرفته تغییر چندانی صورت نگرفته است. مثلا برای آپاندیسیت 7K بوده شده 40K اما برای سایر بخش‌هایی که کارانه نمی‌گرفتند فرق چندانی نکرده است. این چنین شده که برخی تخصص‌های خاص در این طرح کارانه‌های خیلی بالا دریافت کرده‌اند و برخی دیگر نه. این مسئله باعث ایجاد یک شکاف طبقاتی در درون نظام سلامت شده است.»
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد ایجاد مشکلات برای بخش خصوصی و ایجاد رقابت بین بخش دولتی و بخش خصوصی را از دیگر جوانب طرح تحول نظام سلامت برمی‌شمارد و توضیح می‌دهد: «یک بودجه کلانی به بخش دولتی تزریق شد و موجب شد درآمد کار در بخش دولتی با کار در بخش خصوصی برای پزشکان بسیار به هم نزدیک شود در حالی که بخش خصوصی علاوه بر دستمزد پزشک، هزینه ساختمان و نیروهای اجرایی و خدمات را نیز باید خود بپردازد. در چنین شرایطی بخش خصوصی با مشکل روبرو می شود. اکنون یک پزشک اگر خدماتی را که در بیمارستان و بخش دولتی انجام می‌دهد، در مطب خود انجام دهد، بیمه یک پنجم آن را می‌پردازد اما در بیمارستان دولتی این طور نیست. با این وضعیت بخش خصوصی زمین می‌خورد.»
وی می‌افزاید: «حتی در مواردی درآمد یک پزشک عمومی که تا دیروز دانشجو بوده از استادش که متخصص و در بخش خصوصی مشغول است، بیشتر شده است. او ماهی ده میلیون می‌گیرد اما درآمد استادش ماهی 4، 5 میلیون است. این وضعیت طوری است که همکاران به این افراد توصیه می‌کنند مطب را رها کنند و به بیمارستان‌های دولتی برگردند.»
برخی کارشناسان معتقد هستند که یکی از نقاط قوت طرح تحول، جذب و حفظ متخصصین به بیمارستان‌های دولتی است. طبیعتاً بهره‌مندی مردم از این امکانات بسیار پسندیده است اما به نظر می‌رسد باید تدابیری اندیشید تا بخش خصوصی نیز از این نظر متضرر نشود.
ورود بیمه‌ها برای حل مشکلات بخش خصوصی‌
عبدالرحمن رستمیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان بهبود وضعیت فضای فیزیکی، تجهیزات و دارو در خانه‌های بهداشت روستایی و نیز ماندگاری متخصصین در بیمارستان‌ها و اورژانس را از نقاط قوت طرح تحول سلامت می‌داند و می‌افزاید: «حضور متخصصین در اورژانس باعث می‌شود تا به موقع به بیمار رسیدگی شود و از گسترش آسیب پیشگیری می‌کند. بنابراین، اگرچه حضور متخصص در اورژانس هزینه بالایی دارد اما به نفع مردم است.»
رستمیان درباره تأثیر طرح تحول نظام سلامت بر بخش درمانی خصوصی و یافتن راهکاری برای توجه به ظرفیت بیمارستان‌های خصوصی در طرح تحول سلامت معتقد است: «اگر بیمه‌ها بخش خصوصی را پوشش بدهند، می‌توان از ظرفیت و فرصت بخش خصوصی نیز استفاده کرد.»
بخش خصوصی خوب یا بد؟
انتقاد دیگری که بخش خصوصی به این طرح وارد می‌کند در حوزه خرید و فروش تجهیزات پزشکی است. یکی از فعالان بخش خصوصی در زمینه فروش تجهیزات پزشکی در گفت‌وگو با گزارشگر روزنامه کیهان درباره وضعیت خرید و فروش پس از آغاز طرح تحول، با گلایه تنها دو جمله می‌گوید‌: «دولت در این طرح، همه چیز را برای دولتی‌ها خواسته است. ما در هیچ جای طرح تحول دیده نشدیم و وضعیت خوبی نداریم.»
واقعیت این است که به سبب تمرکززدایی از دولت و پیگیری خصوصی‌سازی از سوی دولت بسیاری از مردم در بخش خصوصی فعال هستند و تضعیف بخش خصوصی لطمه‌ای بر معیشت و شغل این بخش از مردم دارد. اگرچه طرح تحول کمک به وضعیت درمانی اکثر مردم است اما جا دارد تا در گوشه‌ای از این طرح، با استفاده از ظرفیت بیمه و نیز با قرار دادن تبصره‌هایی برای حمایت از بخش خصوصی، این بخش را نیز دریابیم. هرچند روایت شهلا میرگلوی بیات درباره بخش فروش تجهیزات نیز قابل تأمل است.
زد و بندهای بخش خصوصی در حوزه درمان
میرگلوی بیات، نماینده مردم ساوه و زرندیه در مجلس شورای اسلامی که ریاست بیمارستان را نیز در کارنامه پزشکی خود دارد، در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان با بیان این که «طرح تحول در نظام سلامت تغییرات خوبی را در حوزه سلامت کشور ایجاد کرده است» می‌گوید: «در این طرح باید بیمارستان‌ها خودشان همه تجهیزات را داشته باشند اما زمانی بود که پزشک یا بیمارستان تجهیزات و نسخه را به همراه یک شماره تلفن به بیمار می‌داد و می‌گفت با فلان شرکت تماس بگیر و داروها را بخر. زمانی که من رئیس بیمارستان بودم، این مسئله یک مشکل جدی برای ما شده بود. مثلاً پزشکی می‌خواست پای یک بیمار را عمل کند. به او می‌گفت فلان پروتز را باید از فلان شرکت با مارک فلان بگیری وگرنه اگر از جای دیگر و مارک دیگری گرفتی و پایت کج شد، تقصیر من نیست! در حالی که مشابه ایرانی آن موجود بود و با این رفتار چیزی را که بیمار می‌توانست با چند هزار تومان تهیه کند، با قیمتی نزدیک به 200 هزار تومان از شرکتی که پزشک معرفی می‌کرد می‌خرید و پشت پرده پزشک و آن شرکت نیز زد و بندهایی داشتند!»
این مسئله نیز قابل توجه است اما به هر حال همه کسانی که در زمینه فروش تجهیزات پزشکی کار می‌کنند چنین زد و بندهایی نداشتند. ایجاد سازوکار مناسب، روشن و شفاف برای تعامل مثبت بخش دولتی و خصوصی شاید راهگشای حل مشکل سواستفاده از دردمندی بیماران از سوی این گونه سودجوها باشد.
ممانعت از زیرمیزی‌های پزشکان!
این جراح متخصص زنان و زایمان با بیان این که با اجرای طرح تحول نظام سلامت حدودی توانستند جلوی زیرمیزی‌های پزشکان را بگیرند، اظهار می‌دارد: «ما مدت‌ها پیگیر رفع این مشکل در کمیسیون بهداشت مجلس بودیم اما کاری از پیش نمی‌رفت، در این یک سال و نیم اگرچه صد درصد رفع نشده اما تا حدودی جلوی آن گرفته شده است. واقعیت این است که بهداشت و درمان ما مشکل اساسی و پایه‌ای دارد که از گذشته شروع شده است و درست شدن این مشکلات زمان می‌برد و نمی‌توان انتظار داشت در یک سال و نیم حل شود. باید فرصت بدهیم تا مسئولین امر کار کنند و نمی‌توان در یک سال و نیم به این نتیجه رسید که این طرح کارآمد است یا ناکارآمد. امروز این زیرمیزی ها کم تر شده و اکثر بیمارستان‌ها خودشان متولی خرید تجهیزات و دارو هستند و دیگر جای چنین سوء استفاده‌هایی باز نیست و علاوه بر آن هزینه درمان برای بیمار بسیار پایین آمده است. چون بیمارستان هزینه خرید تجهیزات و درمان را تا حد بالایی متقبل می‌شود.»
صحبت‌های این عضو کمیسیون مجلس داغ کهنه‌ای را در دل‌ها تازه می‌کند. چطور می‌توان از پزشکانی که هنگام فارغ‌التحصیلی سوگندنامه پزشکی را قرائت می‌کنند پذیرفت که سالها درد بیماران را اسباب کسب درآمدهای نامشروع کنند؟!
تأمین منابع مالی و بحران در نظام سلامت کشور
عضو کمیسیون بهداشت مجلس درباره وضعیت تأمین منابع مالی طرح تحول نظام سلامت اظهار می‌دارد: «منابع مالی برای تأمین این طرح با محدودیت‌هایی مواجه است با این وجود این که مجلس تلاش کرد علاوه بر چهارچوبی که برای تأمین منابع بخش سلامت در نظر گرفته شده، یک درصد از مالیات ارزش بر افزوده و بخشی از منابع مالی هدفمندی یارانه‌ها را به بخش سلامت اختصاص دهد. اختصاص منابع هدفمندی یارانه‌ها به بخش سلامت مربوط به برنامه پنجم بود که روی زمین مانده بود و سعی کردیم دولت مجاب شود تا از این منابع در بخش سلامت استفاده کند. با تمام این حرف‌ها، هنوز بیمه‌ها بدهی وزارت بهداشت را پرداخت نکردند و بخشی از منابع تعیین شده از سوی سازمان مدیریت و برنامه تأمین نشد. اینها باعث می‌شود که وقفه‌ای در اجرای این طرح ایجاد شود.»
شکاف بین پرستاران و پزشکان
میرگلوی بیات به شکاف رفاهی ایجاد شده بین پرستاران و پزشکان در این طرح اشاره می‌کند و توضیح می‌دهد: «در حوزه درمان مطالبات پرستاران به موقع پرداخت نشده است و اختلاف سطحی که بین پرستاران و پزشکان ایجاد شده از دیگر مشکلات است. بهداشت و درمان مثل حلقه‌های زنجیر به هم وابسته‌اند و این که ما بخواهیم جایگاه یک گروه را تقویت کنیم ودر کنار آن یک گروه دیگر مشکل پیدا کنند باعث می‌شود که این حلقه‌های زنجیر نتوانند پیوستگی و انسجام خودشان را حفظ کنند.»
این متخصص می‌افزاید: «با اجرای این طرح، منابع انسانی که باید به بیمارستان‌ها اضافه می‌شد اضافه نشده و بیمارستان‌های دولتی شلوغ شده و مراجعه‌کنندگانش بیشتر شده است. از سوی دیگر دولت جلوی جذب نیرو را گرفته و بیمارستان‌ها نمی‌توانند پیراپزشکان و پرستاران را جذب کنند. به هر حال یک قسمت از کار را این افراد دارند انجام می‌دهند.»
وی تصریح می‌کند: «اگر مسئله مالی این طرح حل نشود، نظام سلامت کشور دچار بحران خواهد شد. از این نظر باید این مشکل به زودی حل شود. با اجرای این طرح توقعی در مردم شکل گرفته است و افزایش تعرفه‌ای نیز در حوزه‌های پاراکلینیک مثل رادیولوژی و آزمایشگاه صورت گرفته است. یکی از مشکلات اساسی ما در تأمین نیروهای متخصص برای بیمارستان‌هاست. در تهران شاید بتوان این مسئله را حل کرد اما در شهرستان‌ها رشته‌هایی همچون رادیولوژی، حلق و بینی و اورولوژی به سختی تأمین می‌شوند و به سختی یکی دو متخصص در هر بیمارستان است و بیماران مجبور می‌شوند به بخش خصوصی مراجعه کنند و هزینه درمان در بخش خصوصی نیز بالاست.»
عدم توجه کافی به بهداشت
میرگلوی بیات در بخش دیگری از گفت‌وگویش با انتقاد از تأخیر در باز شدن بسته‌های بهداشتی طرح تحول در نظام سلامت، بیان می‌کند: «بهداشت در اولویت است و پیشگیری مقدم بر درمان است و اگر در این حوزه خوب کار کنیم هزینه های درمان ما نیز کاهش پیدا می‌کند.»
رستمیان عضو دیگر کمیسیون بهداشت مجلس نیز درباره ایجاد توقع در مردم و احتمال عدم ادامه این طرح به سبب عدم تأمین بودجه کافی در سال‌های آتی تصریح می‌کند: «باید تلاش کنیم بودجه بخش بهداشت و درمان و سلامت را پایدار کنیم تا شاهد چنین اتفاقی نباشیم.»
انتقاد به بودجه طرح تحول
وی درباره انتقاد از صرف بودجه قابل توجه برای اجرای این طرح و اختصاص درآمد بالا به پزشکان می‌گوید: «طبق برنامه پنجم که اکنون در اواخر آن هستیم باید 7 درصد از سهم بودجه کشور در اختیار بهداشت و درمان گذاشته می‌شد که پس از اجرای طرح تحول سلامت نیز ما هنوز به این مقدار نرسیدیم. همچنین طبق ابلاغ مقام معظم رهبری بودجه اختصاصی ما باید از متوسط کشورهای منطقه بالاتر باشد اما کشورهای منطقه تا 11 و 10 درصد نیز هزینه می‌کنند و ما هنوز به مقدار 7 درصد پیش بینی شده در برنامه پنجم نرسیدیم. علت این که این افزایش بودجه قابل توجه دیده می‌شود این است که این افزایش باید در طی سال‌ها اتفاق می‌افتاد و ما در سال‌های قبل از این برنامه خیلی عقب بودیم.»
وی همچنین از عدم قرار گرفتن کامل بیماری‌های مزمن تحت پوشش بیمه انتقاد می‌کند و می‌گوید: «هم اکنون از 50 مورد بیماری مزمن تنها 10 مورد تحت پوشش بیمه است و برای به سرانجام رسیدن بخش اقدامات پیشگیری و واکسن‌ها باید منابعی تزریق شود.»
شکاف طبقاتی بین پزشکان و سایر اقشار مردم
عضو کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی در پاسخ به این سوال که «تکلیف احساس بی‌عدالتی که در میان دیگر اقشار زحمتکش همچون معلمان و پرستاران و کارگران بابت درآمد بسیار بالای پزشکان ایجاد می‌شود، چیست»، بیان می‌کند: «مردم نیز از این طرح استفاده می‌کنند ضمن این که باید تمهیداتی اندیشیده شود تا همه این عزیزان تحت پوشش نظام هماهنگ پرداخت حقوق قرار گیرند و سطح در آمد آنان نیز متناسب با قانون بهبود بیابد. ضمن این که بودجه آموزش و پرورش 13 درصد و وزارت بهداشت در صورت تحقق حدود هفت درصد است.»
وی همچنین می‌افزاید: «می‌توان با استفاده از تعادل بخشی درآمدها از طریق مالیات این مسئله را مرتفع نمود. در کشورهای دیگر نیز این قوانین موجود است که هر کس درآمد بیشتری دارد، مالیات بیشتری نیز می‌پردازد و مقدار مالیات بر در آمد افراد به تناسب درآمد او تصاعدی است.»
چه باید کرد؟
نکته‌ای که این جا مطرح می‌شود این است که در شرایط فعلی که اقتصاد کشور با یک دوره رکود مواجه بوده، آیا امکان تأمین مالی بالا بردن سطح درآمد همه اقشار را دارد. همچنین آیا این انتظار به جا نیست که در شرایطی که تمام اقشار مردم سنگینی بار زندگی را در شرایط تحریم و رکود اقتصادی به دوش می‌کشند، قشری خاص استثنا شود؟ و مسئله بعدی این است که آیا لازم نیست به همان اندازه که به پزشکان در این طرح توجه شده، به سایر کادر درمانی بیمارستان، اعم از پرستاران و حتی نیروهای خدماتی و بهیاران توجه شود؟
با توجه به مواردی که عضو دیگر کمیسیون بهداشت مجلس در خصوص  بی‌اخلاقی‌ها و رفتارهای غیر انسانی برخی پزشکان برای کسب درآمد بالا بیان می‌کند، آیا اختصاص مالیات بالا به درآمد پزشکان مخالفت آنها را در پی نخواهد داشت و آیا مشکلاتی که از سوی میرگلوی بیات مطرح شد، باز نخواهد گشت؟
بی‌شک طرح تحول نظام سلامت یکی از طرح‌هایی است که اجرا و انجام آن در جهت خدمت‌رسانی بهتر به بیماران و دردمندان و حتی عموم مردم برای داشتن جسم سالم و زندگی شاداب ضروری بوده است و قطعاً در جهت رفاه حال مردم، امتیازات فراوانی داشته است که بدان اشاره شد اما با توجه به معایبی هم که به آن اشاره شد، ضروری است فکری برای نقاط ضعف این طرح اندیشیده شود.