نگاهی به عملکرد و فعالیت سازمان‌های بیمه‌گذار

جامعه‌ای فعال و سالم با بیمه گذارانی متعهد

کد خبر: ۱۲۳۹۴۳

تاریخ: ۲۷ دی ۱۳۹۶ - ۱۸:۵۳

فریده شریفی
داشتن بدن سالم آرزوی هر انسانی است. یک ضرب‌المثل قدیمی می‌گوید: «سلامتی بالاترین نعمت است» چرا که هر چیزی به جای خود باز می‌گردد و جبران می‌شود اما اگر خدای ناکرده نعمت سلامتی به خطر بیفتد جایگزین کردن آن به راحتی امکان‌پذیر نیست.
بسیاری از مردم تصور می‌کنند که سلامتی با خوردن غذاهای گوناگون، ویتامین‌های متنوع، ورزش کردن و... به دست می‌آید حال آنکه چنین نیست و عوامل دیگری نیز هستند که در سلامتی انسان تأثیر فراوانی دارند. آنچه امروزه پزشکان به آن معتقدند این است که باور و فکر آدمی بر سلامتی و بیمار نشدن آنها تأثیر فراوانی دارد. براساس تخمین سازمان بهداشت جهانی، 53 درصد سلامت انسان‌ها بستگی به نوع زندگی آنها، عادات و رفتارهای شخصی و اجتماعی آنان دارد. براین اساس فقط 16 درصد سلامتی انسان‌ها به عوامل ژنتیک بستگی دارد که البته همین رقم هم نشان دهنده اهمیت رعایت بهداشت، ازدواج و انتخاب همسر مناسب است تا سلامت نسل بعد تضمین شود. 21 درصد سلامتی نیز به محیط زیست ‌انسانی که شامل آب و هوای سالم است بستگی دارد. مراقبت‌های مناسب پزشکی و پیشگیری هم مسئول 10 درصد سلامت انسان‌ها است. اما عامل مهم دیگر در سلامتی انسان‌ها، تعهد به تأمین سلامت و در اختیار قراردادن امکانات، تسهیلات و تمهیدات مناسب برای درمان بیماری‌ها است و در این میان نقش بیمه و تسهیلات بیمه‌ای بسیار اهمیت دارد.
آیا بیمه در خدمت مردم است؟
سازمان‌های بیمه در کشور از جمله تأمین‌اجتماعی، بیمه سلامت، خدمات درمانی و... از جمله نهادها و سازمان‌هایی هستند که باید در خدمت مردم و متعهد به تأمین سلامت انسان‌ها باشند اما آیا این نهادهای درمانی در انجام مسئولیت خود کاملاً انجام وظیفه می‌نمایند و رضایت بیماران را به دست می‌آورند؟ آیا دفترچه‌های بیمه که در دست بیمه‌شدگان است دفترچه‌هایی مفید و سودمند است و خدمات و تسهیلات لازم در اختیار بیماران قرار می‌دهد یا تبدیل به دفترچه‌های بی‌مصرف شده‌اند؟!
یکی از شهروندان که برای بررسی مشکل خود به یکی از شعب تأمین اجتماعی تهران مراجعه کرده در گفت‌وگو با گزارشگر کیهان از وضعیت نامناسب خدمت‌رسانی به مردم گله‌مند است و می‌گوید: «با اینکه خودم هر ماه حق بیمه‌ام را پرداخت می‌کنم و اصطلاحاً «خویش‌فرما» شده‌ام ولی از امکانات مناسب دفترچه بیمه برخوردار نمی‌شوم. هر دکتری نمی‌توانم بروم، از هر بیمارستانی نمی‌توانم استفاده کنم و از خدمات دندانپزشکی هم که محروم هستم و این دفترچه بیمه در دست من فقط به عنوان یک دفترچه معمولی عمل می‌کند و در مواقع بیماری چندان استفاده‌ای از آن نمی‌کنم و اکثر خدمات درمانی را آزاد پرداخت می‌کنم. مثلاً داروخانه‌ها به من می‌گویند از 4 قلم داروی نوشته شده در دفترچه فقط یک قلم با دفترچه است و سه مورد دیگر آن را باید آزاد حساب کنی، یا وقتی به دکتری مراجعه می‌کنم می‌گویند، دکتر بیمه قبول نمی‌کند و باید ویزیت دکتر را آزاد پرداخت کنی! آیا بهتر نیست این دفترچه را باطل کنند یا اسم آن را دفترچه آزاد بگذارند؟!»
یکی دیگر از بیمه شدگان در این باره می‌گوید: «این دفترچه‌ها کارایی لازم را ندارند و محدود به برخی از خدمات درمانی می‌شوند. مثلاً در مورد بیماری‌های خاص یا صعب‌العلاج که درمان آنها هزینه‌های نسبتاً بالایی هم دارد حمایت چندانی از سوی بیمه‌ها صورت نمی‌گیرد.»
این شهروند اضافه می‌کند: «من فرزندی دارم که به بیماری خاص مبتلا است و هزینه داروهای فرزندم بسیار بالاست به نحوی که به طور مثال یکی از داروهایی که برای بیماری ریه‌اش استفاده می‌کند حدود 800 هزار تومان است اما با اینکه بیمه تکمیلی هستیم بیمه مبلغ این دارو را پرداخت نمی‌کند.»
این شهروند کارمند یک اداره دولتی است و با اینکه کارفرمای او درصدی از حق بیمه او را پرداخت می‌کند با این حال دفترچه در دست او عملاً کارآیی لازم را ندارد و برای درمان بیماری فرزندش همچنان سرگردان و بلاتکلیف مانده است!
گفته‌های مسئولین
علی‌رغم اینکه 80 درصد از بیمه شدگان از مشکلات سازمان‌های بیمه و عدم وجود امکانات و تسهیلات مناسب درمانی گله دارند لیکن مسئولین معتقدند که سازمان‌های بیمه‌گذار تکیه‌گاه مطمئن و نقط امید بیمه شدگان و بازنشستگان هستند.
در همین رابطه «سید تقی نوربخش» مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی معتقد است که تأمین اجتماعی با مشارکت کارفرمایان، کارگران و بیمه شدگان اداره می‌شود و یک روحیه سه جانبه‌گرایی دارد که در جهت حل مشکل فقر حرکت می‌کند.
وی می‌گوید: «خدمات درمانی سازمان از دو طریق انجام می‌شود. افراد بیمه شده به همراه افراد تحت تکفل تحت پوشش بیمه هستند که می‌توانند با فرانشیزهای مشخص شده از خدمات بیمه‌ای استفاده کنند. مراکز ملکی سازمان کاملاً رایگان هستند اما مراکز درمانی فرانشیز می‌دهند. تنها بیمارستانی که به صورت هیئت مدیره اداره می‌شود بیمارستان میلاد است که هزینه‌های درمان و دارو رایگان است. 71 بیمارستان کشور هم تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی هستند که نباید هیچ مبلغی دریافت کنند. 1640 قلم دارو نیز براساس مصوبه هیئت وزیران تحت پوشش بیمه هستند و در موارد اورژانسی و آنژيو فوراً بیمارپذیرش می‌شود و تحت پوشش سازمان‌های بیمه قرار می‌گیرد اما درموارد دیگر که غیراورژانسی است، بعد از معاینات بالینی بیمار باید در لیست انتظار قرار بگیرد.»
و این مسئله‌ای است که اکثر بیمه‌شدگان نسبت به آن گله دارند و می‌گویند حتما باید شرایط بحرانی و اورژانسی پیش بیاید تا بیمارستا‌ن‌ها بیماران را پذیرش کنند و درغیر این صورت باید ساعت‌ها و روزها درد بکشند تا معاینه شوند؟!
مهندس «طاهر موهبتی» رئیس هیئت‌مدیره و مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران از مشکلات موجود بر سر راه سازمان بیمه سلامت می‌گوید و خاطرنشان می‌کند: «سازمان بیمه سلامت ایران درحال حاضر با مشکلاتی مواجه است که برای برون‌رفت از این مشکلات در گام اول با تامین منابع مالی پایدار و همچنین با کنترل و مدیریت هزینه و راهکارهایی ازقبیل اجرای راهنماهای بالینی، استقرار سیستم نظام ارجاع، رفع همپوشانی بیمه‌ای و ... امید می‌رود گام‌های موثری برای رفع این مشکلات برداشته شود.
«مهرداد بائوج لاهوتی» نماینده لنگرود در مجلس شورای اسلامی مشکلات مالی سازمان تامین اجتماعی را ازجمله مهم‌ترین عوامل نارضایتی بیمه‌شدگان عنوان می‌کند و می‌گوید: «پرداخت بدهی دولت به سازمان تامین اجتماعی تنها راه رفع مشکلات بیمه‌شدگان است.»
وی با اشاره به نامه 157 نماینده مجلس شورای اسلامی به رئیس‌جمهور برای پرداخت مطالبات سازمان تامین اجتماعی اضافه می‌کند: «این خواسته نمایندگان براساس قانون برنامه ششم توسعه و بودجه سال 96 کشور طرح شده است.»
لاهوتی با تاکید بر این‌که ادامه روند فعلی و افزایش بیشتر بدهی دولت به تامین اجتماعی بدون تردید منجر به بروز مشکلات فراوان برای سازمان تامین اجتماعی خواهد شد، خاطرنشان می‌کند: «درحال حاضر مجموع مطالبات سازمان تامین اجتماعی از دولت به ارقام نگران‌کننده رسیده است و جا دارد برای پیشگیری از وضعیت فعلی گام‌های اساسی برداشته شود.»
نقش دولت در خدمات بیمه‌ای
هرچند که مسئولین می‌گویند بدهی‌های دولت به سازمان تامین اجتماعی به حد نگران‌کننده‌ای رسیده است اما نقش دولت در روند بیمه افراد چگونه است و تا چه میزان تاثیرگذار است؟
یک کارشناس حقوقی در این باره می‌گوید: «قانون بر این مبناست که دولت در پرداخت حق سرانه برای کارکنان خود که در خارج از بسته بیمه سلامت هستند، دخالتی ندارد و فقط بر روند فعالیت بیمه‌های تکمیلی نظارت حقوقی و قانونی می‌کند تا بیمه‌شونده به حق و حقوق خود دست یابد و معمولا شرایط با توجه به نوع قراردادی که بیمه‌شونده با شرکت بیمه‌گذار منعقد می‌کنند تفاوت می‌کند. به طور مثال هر اداره‌ای ممکن است یک نوع بسته بیمه خاص مربوط به خودش به کارکنانش ارائه دهد و افراد با توجه به نوع آن قرارداد از امکانات و مزایای بیمه استفاده کنند.»
وی اضافه می‌کند: «بسته‌ها و نوع کیفیت و خدمات بیمه‌های تکمیلی با یکدیگر متفاوت هستند و نوع و میزان خدمات هر یک بستگی به میزان سرانه‌ای دارد که بیمه‌شونده پرداخت می‌کند و معمولا افراد با آگاهی از نوع قرارداد و شرایطی که در آن عنوان شده اقدام به انعقاد قرارداد می‌نماید، بنابراین براساس قانون باید مفاد آن قرارداد را بپذیرند و شکایت نداشته باشند مگر اینکه سازمان بیمه‌گذار از انجام دیون و تعهدات خود سرباز زند یا کوتاهی کند که در این صورت فرد یا شرکت‌ بیمه شده می‌تواند از سازمان بیمه‌گذار شکایت کند و بگوید چرا درقبال قراردادی که با من بسته‌ای فلان بسته یا فلان خدمت را به من ارائه نمی‌دهی؟!»
مهرداد بائوج‌لاهوتی نماینده لنگرود در مجلس شورای اسلامی در این باره نیز می‌گوید: «درحال حاضر سازمان تامین اجتماعی بدون دریافت مطالبات از دولت اقدام به خدمت‌رسانی به 40 میلیون نفر و پرداخت مستمری ماهیانه به بیش از 3 میلیون نفر می‌کند. به همین دلیل دولت و مجلس باید با برنامه‌ریزی صحیح به گونه‌ای عمل کنند که استقلال مالی این سازمان پابرجا بماند و این سازمان خدمت‌رسان که به جامعه کارگری خدمت می‌کند وابسته به بودجه عمومی کشور نشود.»
وی اضافه می‌کند: «اگر سازوکار مناسبی برای ایفای تعهدات دولت درقبال سازمان ایجاد نکنیم سرنوشت این سازمان نیز مانند دو صندوق بازنشستگی دیگر می‌شود که درحال حاضر از بودجه عمومی کشور استفاده می‌کند و در آینده باید 40 هزار میلیارد تومان از منابع دولت و بودجه عمومی در این سازمان هزینه شود.»
کارشناسان اقتصادی معتقدند که دولت باید رقابت سالم بین بیمارستان‌های دولتی و خصوصی ایجاد کند و اقدامی انجام دهد که مردم در بیمارستان‌های دولتی خدمات خوب و رضایت‌بخشی دریافت کنند. جامعه‌ای پویا، فعال و موفق است که سالم باشد، اگر سلامتی نباشد هیچ اقدامی به درستی انجام نمی‌شود و چنانچه دغدغه سلامتی برای مردم برطرف شود بسیاری از مسائل حل می‌شود.