نگاهی به حادثه برخورد 2 قطار در سمنان
مرگ دردناک 48 هموطن خطای انسانی یا سوء مدیریت؟
اشاره: ساعت 7:45 روز جمعه پنجم آذرماه بود که قطار مسافری مسیر سمنان- مشهد به واگن انتهایی قطار مسافری تبریز- مشهد که به علت یخزدگی ترمز متوقف بود، برخورد کرد. در این حادثه که منجر به مشتعل شدن واگنها و انحراف لکوموتیو قطار سمنان- مشهد شد، 48 تن جان باختند. درباره علت این سانحه دلخراش نظرات مختلفی اعلام شد و بررسی کمیته دولتی بررسی علل حادثه، خطای انسانی برخی ماموران محلی راهآهن را عامل این حادثه معرفی کرد اما نکته مهم این است که بسیاری از کارشناسان معتقدند با توجه به وعدههای وزیر راه و مسئولان راهآهن درمورد سیستم جدید کنترل خطوط و ضعف در عملکرد این سیستم پر حرف و حدیث نباید تنها به عامل انسانی به عنوان تنها مقصر این حادثه نگریست. حال به بررسی ابعاد دیگری از علل این حادثه میپردازیم.
سابقه سیستم کنترل اتوماتیک قطار (ATC)
اوایل شهریورماه سال 93 تقریباً سه ماه پس از سانحه برخورد قطار مسافرى تهران - مشهد با قطار بارى در ایستگاه امروان شاهرود، مدیرعامل راهآهن جمهورى اسلامى ایران از برنامهریزى براى تجهیز کل شبکه ریلى کشور به سیستم ATC خبر داده بود.
این در حالى بود که تقریبا 6 ماه پس از وعده معاون وزیر راه و شهرسازى، سیستم کنترل اتوماتیک قطار یا همان ATC مسیر ریلى تهران- مشهد با حضور معاون اول رئیسجمهورى، وزیر راه و شهرسازى، مدیرعامل راهآهن و استاندار تهران راهاندازى شد.
به گزارش تسنیم، یکى از اهداف راهاندازى این سیستم ،کنترل مدیریت متمرکز سرعت و فاصله قطارها و همچنین به حداقل رساندن وقوع سوانح ریلى اعلام شد. در آن زمان راهآهن جمهورى اسلامى ایران افزایش ظرفیت جابجایى بار و مسافر، ارتقاى سطح ایمنى، افزایش سرعت قطارها و کاهش احتمالى برخورد قطارها ناشى از خطاى انسانى، کنترل سرعت در قوسها و محلهاى خطرناک، جلوگیرى از تخطى راننده از سرعت مجاز، متوقف کردن قطار در نقاط تعیینشده، اعلام محدودیتهاى سرعت در هر قطعه از مسیر به راننده، اعلام مسافت مجاز برای رعایت منحنى کاهش سرعت، نمایشگر پایین بودن سرعت راننده از حد مجاز، حذف برگههاى جواز و حکم احتیاط کاغذى، ثبت و نمایش گراف حرکت قطار، امکان بررسى عملکرد لوکوموتیورانان و کنترل سرعت و تأمین ایمنى در مسیر و جلوگیرى از بروز سانحه بهدلیل عدم توجه به چراغ، سرعت غیرمجاز وخرابى مسیر را از مزایاى سیستم ATC اعلام کرده بود.
سانحه برخورد دو قطار در ایستگاه هفتخوان (مرز بین دو شهرستان سمنان و دامغان) و مرگ 48 نفر از هموطنان نشان داد که تقریبا تمام مزیتهاى اعلامشده براى سیستم کنترل اتوماتیک قطار ادعا بوده است.
کارشناسان حوزه حملونقل، عوامل متعددى را در بروز چنین حوادثى مؤثر مىدانند؛ ضعف مدیریت و عدم نظارت مدیران ارشد راهآهن، عدم نصب کامل سیستم ATC، عدم آموزش کاربران و فقدان نظارت از سوى مجرى طرح سیستم اتوماتیک کنترل قطار و همچنین عدم بهکارگیرى مدیران بومى که اشراف کاملى به منطقه دارند، ازجمله عوامل بروز فاجعه قطار زائران است که صاحبنظران و کارشناسان حوزه حملونقل روى آن اتفاق نظر دارند.
این موارد در حالى مطرح مىشود که تا پیش از این بارها از مدیرعاملمستعفی راهآهن شنیده بودیم که با اجراى سیستم ATCکه در دولت یازدهم در خطآهن تهران- مشهد اجرا شده است، دیگر خطاى انسانى حذف مىشود، ارتقاء ایمنى سیر داریم و سیستم اجازه خطا نمىدهد. اما به نظر مىرسد، مسئولان وزارت راه و شهرسازى، در راستاى کمرنگکردن ناکارآمدى خود در اجراى سیستمهاى اینچنینى و جلوگیرى از وقوع سوانح حمل و نقلى، با دست به دامن شدن به موضوع قدیمى و کهنه شده «خطاى انسانى»، قصد دارند ناکارآمدى خود در پیادهسازى سیستمهاى مدیریتى را لاپوشانى کنند.
در مورد مذکور، تا پیش از این مسئولان دولت «حذف خطاى انسانى» را مزیت اصلى اجراى سیستم کنترل اتوماتیک قطار در راهآهن تهران- مشهد عنوان مىکردند و ادعا داشتند، این خدمت براى اولینبار در دولت یازدهم عملیاتى شده است، اما با وقوع حادثه، ظاهراً کارآمدى سیستم مذکور فراموش شده و خطاى انسانى بهعنوان سادهترین راهحل عنوان مىشود.
اسناد ناکارآمدی سامانه ATC و خطای مدیران
این در حالی است که خبرگزاری فارس گزارش داد طبق اسناد و گزارشها، سامانه ATC تهران- مشهد نیمه نخست امسال نزدیک به ۴۰۰۰ خطا ثبت کرده و بیش از نیمی از لوکوموتیوهای کشنده و ترنستهای این مسیر در این مدت بدون سامانه ATC سیر کرده و دستی کنترل شده است.
پس از وقوع سانحه قطارهای مسافری در منطقه هفتخوان بین بلاک هفتخوان - گرداب بود که مسئولان راهآهن جمهوری اسلامی ایران و وزارت راه و شهرسازی به سرعت وارد عرصه شده و اعلام کردند سیستم ATC اجرا شده روی خطآهن تهران- مشهد مناسب عمل کرده و خطای انسانی عامل بروز این سانحه بوده است.
در این سیستم سرعتهای مجاز و شرایط ترمز معرفی میشوند که به لکوموتیوران اجازه خروج از این قوانین را نمیدهد، در صورت افزایش سرعت مجاز یا حرکت قطار خارج از قوانین تعریف شده سرعت را کنترل یا قطار را متوقف میسازد. در واقع در صورت افزایش سرعت مجاز ATC بهصورت خودکار نسبت به کاهش سرعت عمل کرده و در صورت عدم کاهش یا حرکت خارج از قوانین بصورت خودکار ترمز اضطراری قطار را فعال میکند. این تجهیزات روی کشندهها نصب و ترمز قطار را هم کنترل میکند.
بنابراین گزارش، در سانحه ریلی هفتخوان با توقف قطار تبریز - مشهد به دلیل برودت هوا و یخزدگی در سیستم ترمز پس از ایستگاه گرداب، چراغ قرمز سیستم ATC برای قطار سمنان - مشهد که در حال حرکت به سمت ایستگاه گرداب بوده است روشن و قطار متوقف میشود.
پس از توقف قطار لکوموتیوران از مسئول CTC شاهرود کسب تکلیف میکند اما به دلیل اینکه سیستم ATC در یک و نیم سال اخیر بارها خطا داده است، این بار نیز مسئول CTC دامغان به لکوموتیوران قطار سمنان - مشهد اعلام میکند که سیستم را طبق معمول از حالت اتوماتیک خارج کرده و قطار را به صورت دستی و بدون سیستم ATC کنترل کند و حرکت خود را آغاز کند.
نکته اصلی وقوع این سانحه این است که به دلیل خطاهای مکرر سیستم ATC در یک و نیم سال اخیر در راهآهن تهران - مشهد لکوموتیورانها و مسئولان CTC ایستگاهها، بالاجبار در شرایطی که با خطاهای مکرر و بدون علت سیستم مواجه میشدند این سیستم را از دستور کار خارج میکردند و به حرکت خود ادامه میدادند.
این در حالی است که با اجرای سیستم ATC خطآهن تهران - مشهد سیستم قدیمی کلاً جمعآوری شده است ضمن آنکه سیستم جدید هم خطاهای فراوانی دارد و همین موارد موجب بروز شرایط وقوع حادثه میشده است که در یکی- دو هفته اخیر منجر به وقوع حادثه بزرگ برخورد قطارهای سمنان - مشهد و تبریز - مشهد و جان باختن 48 تن شد.
در تأیید این ادعا میتوان به گزارش تحلیل آماری خرابیهای سیستم ATC در 6 ماهه اول امسال اشاره کرد.
طبق این گزارش که توسط خود مسئولان راهآهن جمهوری اسلامی ایران تهیه شده است در 6 ماهه ابتدایی امسال تعداد 3989 مورد سیر قطار در محور ریلی تهران - مشهد به دلیل خرابی ATC گزارش شده است.
همچنین طبق گزارش مذکور سیر قطار با ATC خاموش و خرابی آن تحت یکی از سه عناوین خرابی علایم، خرابی تجهیزات ATC داخل کابین و خاموش کردن توسط مأموران گزارش میشود.
در ادامه این گزارش آمده است با توجه به نصب تجهیزات ثابت ATC در خطوط و ایستگاههای خط آهن تهران - مشهد باید لزوم تجهیز لکوموتیوهای سیرکننده در این محور را به تجهیزات ATC داخل کابین به منظور کارایی ATC را متذکر شد. در صورتی که این تجهیزات در لکوموتیو نصب نشده باشد عملاً سیستم ATC بیاستفاده خواهد شد و قطار در این محور بدون ATC سیر میکند.
کمتر از یکدوم کشندهها به ATC مجهز بودند
طبق استناد به همین گزارش راهآهن، در 6 ماهه ابتدای سال 95 در مجموع 1708 ترنست در محور تهران - مشهد تردد کرده است که فقط 666 ترنست شامل 38 درصد مجهز به ATC بودهاند.
همچنین در 6 ماه اخیر فقط 664 لوکوموتیو در مسیر تهران- مشهد به ATC مجهز بودهاند. بدین ترتیب در واقع 62 درصد ترنستها و 58 درصد لکوموتیوهای عبوری از راهآهن تهران - مشهد در 6 ماهه ابتدایی سال 95 فاقد ATC بودند. طبق همین گزارش، سیر قطارها با ATC خاموش در 6 ماه اخیر در محور ریلی تهران-مشهد بارها مشاهده شده است، از طرفی نسبت قطارهای مجهز به ATC به کل قطارهای اعزام شده در خط راهآهن تهران - مشهد در 6 ماهه ابتدایی سال عددی کوچک است.
در این گزارش آمده است که برای کارایی و بهرهگیری از سیستم کنترل اتوماتیک قطار تنها تجهیزات ثابت در طول خط و ایستگاهها کفایت نمیکند و در صورت عدم تجهیز لکوموتیوها و ترنستها به ATC این سیستم عملاً کارایی خود را برای این قطارها از دست خواهد داد.
گزارش مذکور تحت عنوان «تحلیل آماری خرابیهای ATC در 6 ماهه اول سال 95» پیوست نامه راهآهن جمهوری اسلامی ایران است که از سوی مدیرکل ایمنی و نظارت بر شبکه امضاء شده است و خطاب به مدیران کل راهآهن تهران، خراسان و شمال شرق (1) است.
رونوشت نامه به مدیر کل سابق علائم راهآهن و معاون فعلی فنی راهآهن و مدیر پروژه ATC تهران- مشهد و مدیر کل ارتباطات و علائم الکتریکی راهآهن نیز ارسال شده است اما نامبردگان هیچ اقدامی برای اصلاح سیستم انجام ندادند.
یخزدگی سابقهدار
از سوی دیگر، یخزدگی سیستم ترمز قطار تبریز- مشهد در حالی روز وقوع سانحه رخ داد که دقیقاً یک روز قبل از وقوع این حادثه نیز طبق اعلام مدیرکل راهآهن شمالشرق1، این مشکل به دلیل سردی هوا در برخی قطارها رخ داده بود که باید نسبت به رفع آن اقدام میشد؛ چون روز پنجشنبه چهارم آذرماه امسال سیر تعدادی از قطارها از مسیر تهران - مشهد و برعکس با تأخیر انجام شده بود.
شواهد حاکی از آن است که موضوع یخزدگی تیغههای برخی از سوزنها در مسیر راهآهن شمال شرق (1) و همچنین قطعات فنی واگنها، از قبل مسبوق به سابقه بوده است، حتی شب قبل از وقوع حادثه نیز این اتفاق برای برخی از قطارها رخ داده است اما ظاهراً کسی به این موضوع توجه نکرده است و به دلیل رعایت نکردن مسائل فنی، شاهد یخزدگی تیغههای بعضی از سوزنها و قطعات فنی واگنها بودیم که در روز بعد منجر به بروز سانحه قطارهای هفتخوان شد.
قرار بود ATC یکساله تکمیل شود
یک کارشناس حوزه حملونقل ریلی با اشاره به وجود ضعفهای مدیریتی به مهر گفت: پیادهسازی سیستم کنترل اتوماتیک قطار باید ظرف مدت یکسال به اتمام میرسید اما با وجود گذشت دوسال هنوز به درستی اجرا نشده است ضمن اینکه براساس برنامه قرار بود این سیستم یکپارچهسازی شود و از سوی یک شرکت نظارت شود که هنوز این اقدام صورت نگرفته و درحال حاضر سه شرکت، کنترل حرکت قطارها را برعهده دارند.
به گفته میثم لاجوردی، تاخیر در پیادهسازی کامل سیستم کنترل اتوماتیک قطارها باعث افزایش خطاهای انسانی میشود زیرا در سایر کشورها که این سیستم به صورت کامل پیادهسازی شده میزان خطای انسانی به صفر رسیده است.
لاجوردی میگوید: علاوه بر خطای سیستم به علت پیادهسازی ناقص، خطای انسانی ناشی از ضعف عملکرد مدیران راهآهن هم در این حادثه موثر بوده است و این موضوع باید رسیدگی شود.
چرا شرکت «مهاران» در حادثه تصادف بازخواست نشد؟
در روزهای اخیر، حسین عاشوری، رئیس کمیسیون بررسی سوانح ریلی، در گزارش خود از این سانحه، عامل اصلی این فاجعه را متصدیCTC شاهرود معرفی کرده است. این دقیقا همان جمعبندی است که اکبر ترکان، مشاور ارشد رئیسجمهور و مسئول کمیته ویژه بررسی این حادثه از طرف رئیسجمهور دارد و گفته است: «براساس بررسیهای انجام شده مقصر اصلی حادثه سمنان، مامور و متصدی CTC ایستگاه شاهرود است».
به گزارش نسیم آنلاین، این در حالی است که، اسناد جدیدی که نشاندهنده بیتدبیری مسئولین وزارت راه شهرسازی است، منتشر شدهاند. بر اساس این اسناد، عدم توجه و نظارت دقیق بر حوزه مسئولیت در مدیریت راهآهن کشور مشهود است. در گزارش گروه نظارت بر ایمنی حمل و نقل، اداره کل ایمنی و نظارت بر شبکه ریلی در آبان ماه امسال، آمده است که در شش ماهه اول سال 95 تعداد 3988 مورد خرابی در سیستم ATC محور تهران- مشهد اتفاق افتاده است.
نکته قابل تامل این است که طبق اظهارات حسین عاشوری در تاریخ 13 آذرماه، سیستم ATC در سال 92 مورد بهرهبرداری آزمایشی قرار گرفت و از اواخر سال 93 پس از آن که خطاهای سیستم بسیار کاهش پیدا کرد با حضور معاون اول رئیسجمهور و وزیر راه و شهرسازی به بهرهبرداری رسید. اما با توجه به گزارش گروه نظارت بر ایمنی حملونقل، اداره کل ایمنی و نظارت بر شبکه ریلی، آنچه پس از بهرهبرداری از سیستم ATC اتفاق افتاد، تعداد زیاد خطاهای این سیستم بوده است. در واقع، خطاهای این سامانه به حدی بوده است که قطع سیستم ATC به امری عادی تبدیل شده بود زیرا در غیر این صورت، حرکت قطارها با تاخیرهای بسیار زیادی روبهرو میشد. با توجه به این موضوع، سوالات زیر مطرح است:
الف- چرا مسئولین وزارت راه و شهرسازی با وجود اطلاع از این خطاها، نسبت به اصلاح این سیستم که با امنیت و جان مسافران ارتباط مستقیم دارد، بیتوجه بودهاند؟!
ب- آیا قصور مسئولان در بروز این حادثه کمتر از متصدی و اپراتور CTC است که هیچ نامی از آنها در گزارشهای رسمی دولت درباره فاجعه هفتخوان نیامده است؟
ج- چه ملاحظهای در رابطه با شرکت مهاران که مجری پیادهسازی این سیستم در محور تهران- مشهد بوده و مسئول اصلی خرابیهای سیستم است وجود دارد که حتی به عنوان گزینههای احتمالی عاملین حادثه مطرح نمیشود؟ (موضوع زمانی قابل تاملتر است که بدانیم قرارداد ATC تهران– مشهد بصورت ترک تشریفات و با بهای 100٪ ارزی به شرکت «مهاران» واگذار شده است).
بنابراین ضرورت دارد مسئولان وزارت راه و شهرسازی با پاسخگویی به سوالات مذکور و شفافسازی درباره نقش خطاهای مدیریتی در شکلگیری فاجعه هفتخوان، ابهامات افکار عمومی در این زمینه را برطرف نمایند و طبق روال گذشته با معرفی کردن متصدی جزء به عنوان عامل اصلی حادثه از زیر بار این مسئولیت بزرگ شانه خالی نکنند.
چرا قرارداد با شرکت سازنده
ATC مناقصه نداشت؟
سوالی که وزیر راه و شهرسازی و مسئولان راهآهن درباره حادثه برخورد دو قطار باید به آن پاسخ دهند، این است که چرا برای قرارداد با شرکت سازنده ATC مناقصهای برگزار نشد.
از زمان حادثه برخورد دو قطار در سمنان و جان باختن ۴۹ نفر از هموطنانمان، سه گزارش از سوی کمیته ویژه بررسی حادثه، کمیسیون عمران مجلس و کمیسیون عالی سوانح راهآهن درباره دلایل حادثه منتشر شده است. نگاهی به محتوای گزارش کمیته بررسی حادثه و کمیسیون سوانح راهآهن حکایت از آن دارد که عامل اصلی حادثه خطای انسانی است درحالی که در متن نهایی گزارش کمیسیون عمران مجلس به عوامل دیگری از جمله پیادهسازی ناقص سیستم ATC، ضعف مدیریتی و ... هم اشاره شده است عواملی که نقششان در وقوع حادثه بارها از سوی کارشناسان حوزه حملونقل مهم تلقی شده است.
محمدحسین رضاییان، کارشناس حوزه حملونقل ریلی، علت عدم درج دوعامل ضعف مدیریتی و خطای مکرر سیستم سیگنالینگ در گزارش کمیته ویژه و کمیسیون سوانح راهآهن را وابستگی آنها به بدنه دولت میداند. رضاییان به مهر میگوید: درگزارش آقای ترکان و گزارش کمیسیون سوانح راهآهن به دلیل ارتباط تنگاتنگ با وزارت راه و شهرسازی، خطای انسانی عامل اصلی حادثه معرفی شده است، در حالی که سوالات و ابهامات بسیاری در این حادثه وجود دارد که ناگفته مانده است.
وی ادامه میدهد: البته روال اغلب گزارشهای حوادث، اعلام عامل انسانی به عنوان مقصر اصلی است زیرا روند رخداد حوادث تنها ۲۰ دقیقه قبل از وقوع مورد بازبینی قرار میگیرد به همین دلیل در این گزارشها نیز به بحث خطاهای مکرر سیستم ATC و ضعف مدیریتی اشارهای نشده است.
به گفته رضاییان در گزارش کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی جنبههای بیشتری از حادثه مورد بازنگری قرار گرفته و خطاهای مکرر سیستم سیگنالینگ مهم و اثرگذار عنوان شده است زیرا خطاهای مکرر سیستم موجب شده بود که متصدیان اشتباه سیستم را امری عادی تلقی کرده و از کنار آن به راحتی عبور کنند بنابراین پیشنهاد میشود که ستادی مجزا از بدنه دولت، علت حادثه را کارشناسی کند.
شفاف نبودن قراردادها با شرکت سازنده ATC
اگرچه گزارش کمیسیون عمران مجلس نسبت به دو گزارش دیگر کاملتر بود اما باز هم به اهمیت برخی مسائل توجه نشده است، به عنوان نمونه موضوعی که باید مورد بررسی واقع شود علت خطاهای موجود در سیستم سیگنالینگ و به تبع آن بررسی سابقه فعالیت شرکت سازنده این تجهیزات است.
رضاییان دراینباره میگوید: بررسی ابتدایی حکایت از آن دارد که قراردادهای امضاء شده با شرکت سازنده تجهیزات ATC در هیچ مرحلهای شفاف نبوده است ضمن اینکه رئیس کمیته سوانح راهآهن از هزینه ۴۰۰ میلیارد تومانی پیادهسازی سیستم خبر داده است و اظهارات سال ۹۰ مدیرکل اعتبارات راهآهن هم نشان از تجهیز سیستم با ۳۱ میلیون یورو است اما در جوابیه شرکت سازنده به سوالات مطرح شده از سوی رسانهها اعلام شده که تنها با ۵۰ میلیارد تومان خط تهران- مشهد به سیستم ATC مجهز شده است.
این کارشناس حوزه حملونقل ریلی به عدم تجربه شرکت سازنده سیستم ATC خط تهران- مشهد در زمینه راهاندازی اینگونه سیستمها اشاره میکند و میگوید: دو سال قبل از عقد قرارداد اولیه با شرکت سازنده ATC برای سیگنالینگ کردن خط تهران- مشهد، مناقصهای با حضور شرکتهای معتبر بینالمللی برگزار شد و براساس متن قرارداد سه فاکتور (تکنیک و مباحث مالی و همچنین فعالیت در حوزه سیگنالینگ در سه کشور دیگر) برای انتخاب شرکت برتر تعیین شد.
وی اظهار داشت: بین شرکتها، راهآهن فدرال روسیه با مبلغ ۲۸ میلیون دلار برنده مناقصه شد اما پس از مدتی نتیجه مناقصه ملغی اعلام شد و دو سال بعد با شرکت فعلی قراردادی دیگر برای تجهیز سیگنالینگ مسیر ریلی تهران- مشهد امضا میشود.
رضاییان ادامه میدهد: قرارداد جدید با هزینهای بیشتر از قرارداد با شرکت فدرال روسیه و در حدود ۳۱ میلیون یورو امضا شد و دراین میان هیچگاه این شرکت گواهیهای لازم برای اثبات ایمنی سیستم سیگنالینگ خود ارائه نداد، ضمن اینکه تجربه استفاده از این سیستم را در داخل و خارج کشور هم نداشت البته نگهداری و تعمیر بخشی از راهآهن حومه تهران طی قراردادی به این شرکت سپرده شد که پس از ۱۵ روز به علت عدم کفایت، لغو شد.
این کارشناس حوزه حملونقل چندین سوال در این زمینه مطرح میکند و میگوید: مسئولان راهآهن و وزیر راه و شهرسازی باید به این سوالات پاسخ دهند که این شرکت کدام یک از گواهیهای بینالمللی در حوزه سیگنالینگ را دارد؟ معتبرترین گواهی در این زمینه گواهی CIL۴ است که توسط اتحادیه بینالمللی راهآهنها (uic) صادر میشود و حداقل اعتبار برای یک شرکت فعال در این زمینه است. چرا تمام قراردادها با این شرکت بدون برگزاری هرگونه مناقصه منعقد شده است؟ و اگر مناقصهای برگزار شده است برای شفافسازی افکار عمومی باید نسخهای از آن منتشر شود. چه ارتباطی بین سهامداران و اعضای هیئتمدیره این شرکت با مسئولان وقت راهآهن وجود دارد؟
وی تصریح کرد: چه استانداردهایی از این شرکت برای پیادهسازی سیستم سیگنالینگ مطالبه شده است؟ چرا مسافریترین محور ریلی کشور یعنی تهران- مشهد که تقریبا همه قطارهای این مسیر مسافری هستند به عنوان اولین تجربه یک شرکت بیتجربه انتخاب شده است؟ آیا تاییدیههای کارشناسی شده مبنی بر درستی انتخاب این شرکت برای سیگنالینگ این محور وجود دارد؟
رضاییان گفت: عملکرد سیستم پیاده شده و خروجی دو ساله آن و میزان افزایش ایمنی، سرعت و ظرفیت به دقت باید مشخص شود، یعنی ظرفیت قطارها چه میزان افزایش یافته است؟ اگر سرعت بهبود داشته است چرا هنوز زمان سیر قطار تهران- مشهد ۱۴ ساعت است درحالی که درسال ۵۴، سرعت سیر تهران- مشهد ۸ ساعته بود. چرا باید قراردادی با هزینه بالاتر از راهآهن فدرال روسیه (برنده مناقصه) با یک شرکت بیتجربه در حوزه سیگنالینگ بسته شود.
خطای انسانی درچند لایه مدیریتی
محرز است
کارشناس حوزه ریلی عدم پیادهسازی کامل سیستم کنترل اتوماتیک قطارها به همراه انجام خطاهای انسانی در چندین لایه مدیریتی را عامل این حادثه میداند.
محمد حسین رضاییان با انتقاد از عدم پیادهسازی کامل سیستم ATC گفت: هزینه پیادهسازی سیستم کنترل اتوماتیک قطارها، کمتر از ۵ درصد احداث خط جدید است و اگر این سیستم کامل اجرایی شود، ۷۰ درصد در بهرهوری خط موثر است اما با وجود عدم اجرای این سیستم، مسئولان وزارت راه و شهرسازی وعده احداث خطهای جدید را میدهند.
اصرار عجیب دولت بر خطای انسانی
در حالی دولتیها طی این مدت خطای انسانی را عامل اصلی بروز برخورد قطار در ایستگاه هفتخوان معرفی میکنند که سیستم کنترل اتوماتیک قطار (ATC) طی ۱۸ ماه اخیر بارها اعلام خطای غیرواقعی داشته است.
به گزارش تسنیم، تا اینجای کار هیچکدام از مسئولان و دستاندرکاران وزارت راه و شهرسازی اشاره به اعلام خطاهای بیشمار ناصحیح سیستم کنترل اتوماتیک قطار نکردهاند.
در این میان عالیترین مقام وزارت راه وشهرسازی و مدیران زیردست وی بارها تأکید کردهاند که عامل بروز سانحه برخورد قطارها خطای انسانی بوده است، اما هیچ سخنی درباره وجود ایرادات اساسی در سیستم کنترل اتوماتیک قطار به زبان نیاوردهاند.
واقعیت آن است که بخش اعظمی از اخطارهای اعلام شده از سوی ATC غیرواقعی بوده، مسئلهای که باعث شده کوچکترین توجهی به اعلام خطاهای پیاپی این سیستم طی سال 94 و 95 نشود. در این شرایط تلاش دولتیها برای مقصر نشان دادن عامل انسانی بهعنوان مسبب حادثه بسیار عجیب و قابل تأمل است. این احتمال وجود دارد در پشتپرده قراردادهای مربوط به سیستم ATC اتفاقاتی روی داده که دولتیها تمایلی به افشای آن ندارند، موضوع مهمی که نهادهای نظارتی باید به آن ورود پیدا کنند.
به هر حال گزارش های دریافتی از تلفنگرام راهآهن نشان میدهد که سیستم ATC بارها سابقه خرابی داشته و گزارش های بسیاری از خرابی این سیستم که قرار بود حافظ جان مسافرین شود وجود دارد. برخی از این گزارشها نشان میدهد که این سیستم در طول یک روز بارها خطا داده و فاصله خطاهای سیستم به چند دقیقه از یکدیگر رسیده است.
در چنین شرایطی اصرار بر اینکه خطای انسانی عامل اصلی بروز برخورد مرگبار دو قطار در سمنان شده سؤالبرانگیز است.
ایرادهایی که گفته شده بود
یک منبع آگاه نیز به فارس گفت: تا پیش از وقوع سانحه برخورد قطارهای مسافری در ایستگاه هفتخوان بین سمنان و دامغان در منطقه راهآهن شمال شرق، لکوموتیورانان از زمان افتتاح سیستم ATC و بکارگیری آن در مسیر تهران به مشهد، بارها نواقص این سیستم را به اطلاع مسئولان رسانده و متذکر شدهاند که تداخل سیستم جدید با سیستم متعارف راهآهن با توجه به نواقص سیستم ATC منجر به اتفاقات ناگوار و غیر قابل جبران خواهد شد.
پارچه ارزان صندلی، بلای جان شد
خطای انسانی وسیستمی مهمترین عوامل حادثه برخورد دو قطار در سمنان است اما فقدان ایمنی در این دو قطار از جمله استفاده از پارچههای ارزانقیمت به جای نسوز درصندلیها موجب گسترش ابعاد حادثه شده است.
در همین رابطه کارشناس حوزه حمل و نقل ریلی به مهر گفت: آتشسوزی گسترده رخ داده در حادثه هم با اما و اگرهایی روبروست زیرا پیش از این تجربه برخورد رو در روی دو لوکوموتیو هم اتفاق افتاده است یا خروج قطار با سرعت ۱۲۰ کیلومتر از ریل هم داشتهایم که در هیچ کدام از این حوادث، آتشسوزی رخ نداده است اما دراین حادثه شاهد آتشسوزی گسترده بودیم که بحث عدم رعایت نکات ایمنی در واگنها را به میان میکشد.
به گفته سعید قصابیان، به دلیل وجود گازوییل در قطار امکان آتشسوزی وجود دارد. بر همین اساس باید بدنه صندلیهای قطارنسوز یا دیرسوز باشند که براساس شواهد میدانی در بازسازی واگنها، برای هزینه کمتر از پارچههای ارزانتر و فاقد این ویژگی استفاده میشود که همین موضوع از ایمنی قطارها میکاهد.
راهآهن از مترو الگوبرداری کند
یک کارشناس حمل ونقل ریلی نیز با اشاره به پیادهسازی ناقص سیستم ATC در مسیر ریلی تهران- مشهد، سیستم اتوماتیک کنترل قطارهای مترو را الگوی خوبی برای استفاده در راهآهن معرفی کرد.
مهدی ساسانی به مهر گفت: در متروی تهران سامانه مشابهی برای کنترل اتوماتیک حرکت قطارها وجود دارد ضمن اینکه جمعیت بیشتری روزانه با مترو رفت و آمد میکنند و فاصله حرکت بین قطارها هم حدود دو دقیقه است اما جابهجایی قطارهای مترو هیچگاه با مشکل مواجه نشده است زیرا سیستم اتوماتیک به صورت کامل پیادهسازی شده و ایمنی بسیار بالایی دارد.
لکوموتیوران سکته نکرد، مسافران سوختند
گفتنی است، در گزارش سوم شهریورماه امسال وزیر راه و شهرسازی در حضور رهبر انقلاب، گفته شد:
«اگر لکوموتیوران سکته هم کند ما سیستم (ATC) را پیادهسازی کردهایم که مسافران هیچ صدمهای نبینند».
معاون فنی و زیربنایی سابق راهآهن نیز که پس از سانحه قطار اکنون بر مسند ریاست راهآهن تکیه زده در گفتوگو با پایگاه خبری وزارت راه و شهرسازی در 6 تیر 94 گفته بود: «تا پایان سال(94) این انتظار را داریم که در تمام ایستگاههای علائمی قطاری نتواند بدون برخورداری از سیستم ATC حرکت کند و در صورت هر مشکلی حتی اگر لوکوموتیوران هم مرحوم شود قطار به صورت استاندارد به حرکت خودش ادامه میدهد».
در این خصوص چند نکته لازم به ذکر است:
1- از سالهای گذشته و خیلی پیش از عمر دولت یازدهم نیز سیستمهای سنتی Dead Man و ATS وظیفه رصد نمودن وضعیت هوشیاری و سلامت لکوموتیورانان را در حین سیر برعهده داشتهاند، ضمن اینکه این سیستمها با هزینههایی بسیار ناچیز اجرا شده است. پس چه نیازی به اجرای سیستم پرهزینه ATC داشتهایم تا بر طبق گفته این دو مقام مسئول و نه حقیقت ماجرا، وضعیت هوشیاری و سلامتی لکوموتیوران رصد شود.
2-تاکنون و در طی سالها به خدمت گرفتن این دو سیستم قدیمی در راهآهن، گزارشی مبنی بر رویداد حادثهای بر اثر سکته لکوموتیوران و ناکارآمدی این دو سیستم بیان نشده است. (البته این متفاوت از خرابی سیستم به علت عدم انجام تعمیرات و رسیدگیهای دورهای میباشد. بهترین سیستمها هم اگر به خوبی پیشتیبانی و رسیدگی مستمر نشوند دچار مشکلات و خطاهای فراوان میشوند ولی این دو سیستم به علت ساختار ساده و طراحی مناسب بسیار کارآمد بوده و هنوز میباشند.)
3-سیستم ATC که این روزها نقل اکثر محافل میباشد سیستمی است که بستری را برای افزایش ظرفیت حملونقل ریلی با حفظ و ارتقاء امنیت سیر قطارها ممکن میسازد. لذا وظیفه و هدف غایی این سیستم با این همه هزینههای سرسامآور، به خاطر جلوگیری از تبعات مخاطرهآور فوت و سکته لکوموتیوران نمیباشد هر چند در این سیستم هم این موضوع مهم را که توسط دو سیستم قبلی رصد میشود میتوان مجددا مورد ملاحظه و بررسی قرار داد ولی تاکنون این بخش از ATC برخلاف گفتههای اظهار شده دو مقام عالی مرتبه مسئول، اصلا اجرایی نشده است و ATC از این نظر ناقص میباشد و لذا اظهارات آقایان نادرست و خلاف حقیقت موجود است.
4- فرض بگیریم که سیستم پدال ایمنی یا همان Dead Man را در قطارها به امید ATC فعلی و ادعای مطروحه مبنی بر جلوگیری از ورود صدمه به مسافران در صورت سکته و فوت لکوموتیوران حذف کنیم اگر حادثهای مشابه حادثه سال قبل در راهآهن ناحیه خراسان رضوی یعنی برخورد قطار مسافری با یک دستگاه گریدر روی دهد، با توجه به سرعت قطار وشیب و قوس شدید خط در نقطه مورد برخورد، سیستم ATC به هیچ عنوان نمیتوانست از وقوع حادثه جلوگیری نماید و اگر در همین حین برای سلامتی و حیات لکوموتیوران مشکلی پیش میآمد، حادثهای مشابه و حتی بدتر از سانحه هفتخوان را رقم میزد. ولی به خاطر همان سیستم پدال ایمنی (Dead Man) و سرعت واکنش خوب لکوموتیوران، این حادثه فقط منجر به خروج لکوموتیو از خط شد و به مسافران نیز هیچ صدمهای وارد نشد.
5- اگر موارد فوق را بپذیریم برخی نکات و اشکالات اساسی در سیستم حملونقل کشور بخصوص ریلی قابل واکاوی و مشاهده میباشد از جمله عدم تسلط کافی سلسله مراتب مدیریت به مسایل فنی به نحوی که هر چه در رده بالاتر قرار میگیرند این ضعف اطلاعات حیاتی فنی، عمیقتر میشود.
6- انتخاب محمدزاده به ریاست راهآهن به نظر ادامه همان روند غلط گذشته میباشد و متاسفانه هنوز وزیر راه و شهرسازی از اصلاح این رویه نادرست عبرت نگرفته است.
7- نکته دیگر که به عنوان تناقض و سیاست نامعلوم وزارت راه میتوان برشمرد اینکه به عنوان مثال جناب آخوندی در واکنش به حادثه ریلی خرداد ماه سال 93 در ایستگاه امروان که اتفاقا در ناحیه شاهرود و حوالی مکان سانحه اخیر روی داد، اظهار داشت: «لکوموتیوران همین قطاری که تصادف کرد، دارای 31 سال سابقه است و به شکل عادی میبایست بازنشست میشد، تازه این افراد پس از بازنشستگی به استخدام شرکتهای خصوصی درمیآیند و به کارشان ادامه میدهند»، حال نکته جالب توجه این است که مدیریت راهآهن درناحیه خراسان رضوی در چند ماه اخیر اقدام به فراخوانی خدمت تعدادی زیادی از لکوموتیورانان و روسای قطار بازنشسته، از طریق شرکتهای پیمانکاری! نموده است که هماکنون این نیروها با فراغ بال و تایید کامل سلسله مراتب مدیریتی مشغول به انجام وظیفه میباشند حال به نظرتان چه چیز را باید از مقامات دولت پذیرفت. آیا مدیریت راهآهن خراسان رضوی بدون اذن مدیران ارشد راهآهن و وزیر و در اقدامی ناهماهنگ دست به این اقدام خلاف نظر وزیر زده است؟
سخن آخر
هر چند هنوز آلام این حادثه دلخراش بر روح و روان مردم کشورمان به خصوص خانواده این قربانیان باقی است اما باید به دور از قبیلهگرایی و حزبپروری، مسئولان امر به خصوص قوه قضائیه و سازمان بازرسی و مجلس شورای اسلامی با کنکاش و بررسی عمیق و رسیدگی به خطاهای پشت پرده و عاملین واقعی و اصلی چنین حوادثی خاطیان را در هر سطوحی که باشند به مناسبترین وجه مورد بازخواست قرار دهند. از انتقاد هایی که به نحوه امداد رسانی در حادثه اخیر هم مطرح می شود نباید به راحتی گذشت که در جای خود قابل بررسی است.